Em uma live, uma vez, me perguntaram: “O que fazer na ausência de vedamento labial decorrente de fraqueza muscular? Pois tenho feito ETTG tátil apenas”.
A fraqueza muscular pode ocorrer por causa de uma doença neurológica como, por exemplo, a esclerose lateral amiotrófica (ELA) e a Síndrome de Guillain-Barré. Assim, isso pode causar uma ausência de vedamento labial.
Vamos falar sobre ETTG neste caso, então?
A Motricidade Oral
A minha primeira formação foi em Motricidade Oral, foi a minha primeira especialidade. Então, eu vim da MO e sou apaixonada por ela, tenho 20 anos de formada e trabalhei 10 anos só com isso.
Assim, o que eu percebo?
ETTG apenas tátil para ausência de vedamento labial?
Eu percebo que, quando você coloca no lábio hipotônico temperatura – por exemplo, crioterapia, gelado –, com um boleador mergulhado dentro de um copo com pedras e gelo e água, certo?
E dessa forma, você contorna a boca com este instrumento gelado, o paciente contrai!
Então, se você faz isso, é claro que é um estímulo tátil, mas concorda que é térmico também?
E, o térmico, para o paciente flácido, no caso da pergunta feita, que é um paciente rebaixado de força muscular, é extremamente importante.
E, mais do que isso: terminou de fazer, vai finalizar com o quê?
Terminada a ETTG para ausência de vedamento labial, finalizar com o quê?
Você vai finalizar com uma bandagem bem aplicada.
Quando eu falo “bandagem bem aplicada” é porque precisamos saber que tipo de bandagem que estamos aplicando. Porque tem técnica, não é simplesmente um adesivo, existe técnica e raciocínio clínico.
Por que com uma aplicação dá resultado e com a outra não? Pela técnica que você usa.
Olá, eu sou a Camila Pereira, fonoaudióloga hospitalar da Motility Oral, e eu estou aqui para falar um pouco sobre algo que falo bastante no Instagram, o jogo pressório da deglutição, onde o alimento, assim, se move por diferença de pressão.
Então, vamos lá?
Exemplificando a pressurização da deglutição
Para ficar fácil de compreender eu costumo utilizar o exemplo da caixa. É um exemplo que eu sempre dou: vamos imaginar que essa caixinha está lotada de água até a borda. Então, veja:
A caixa como exemplo para a pressurização da deglutição – Motility Oral.
Consequentemente, assim, aqui dentro nós temos muita pressão. E, então, se você furar em qualquer parte dessa caixa – seja na direita, na esquerda, na frente –, o que vai acontecer?
Dessa forma, essa água vai se mover do lugar de mais pressão para o meio de menos pressão, se deslocando de dentro para fora.
Então, quando temos essa abertura, vai ocorrer uma despressurização, que nada mais é o que acontece com o nosso sistema quando uma válvula abre e a outra fecha.
Válvulas que abrem e fecham
Então, o que seriam essas válvulas que abrem e fecham?
Vamos pensar, no nosso sistema, que seriam dois canos: um na horizontal e o outro na vertical.
O bolo alimentar é direcionado da região de maior pressão para a região de menor pressão – Motility Oral.Canos e válvulas do nosso sistema estomatognático – Motility Oral.
Na horizontal, teríamos lábios e dorso de língua.
E, na vertical, teríamos véu palatino, entrada do vestíbulo laríngeo cricofaríngeo e esfíncter esofágico inferior.
Então, esses seriam os dois canos. E nós teríamos essas válvulas, onde uma abriria e a outra fecharia, provocando o deslocamento do alimento por diferença de pressão.
O preparo do alimento
Então, o que acontece quando estamos com o alimento na cavidade oral? O bolo sendo preparado?
Nós temos selamento labial e dorso de língua elevado. Por quê? Porque se tivermos uma abertura de lado, esse alimento vai escorre anteriormente caracterizando uma incontinência extraoral. Além disso, se tivermos o dorso de língua abaixado, vamos ter perda prematura (escape de forma posterior).
Assim, durante o momento do preparo do alimento, temos pressurização da cavidade oral obtida através desse cano na horizontal, que seria selamento labial e dorso de língua elevado.
Iniciando a fase faríngea da deglutição
Agora, vamos, assim, pensar o que seria esse “cano” na vertical.
Na hora do preparo do alimento nós temos o quê? A laringe e a faringe abertas, porque estamos respirando enquanto preparamos o alimento.
A partir do momento que tem a reação da deglutição – ou seja, iniciando a fase faríngea da deglutição –, o véu palatino vai subir, fechando para que não haja extravasamento de alimento para as vias aéreas superiores, e o dorso de língua vai empurrar a epiglote para baixo, fechando a entrada do vestíbulo laríngeo.
A pressurização na deglutição
Concorda que o alimento vai se deslocar? O sistema estava pressurizado, a partir do momento que abriu uma das válvulas despressurizou, e esse alimento vai se deslocar para o fundo da boca (onde a pressão é menor neste momento).
Só que ele não tem como subir porque para cima está fechado e para a laringe também, então ele vai descer pelo esôfago, porque quando a epiglote abaixa, a laringe anterioriza e eleva e, consequentemente, abre o cricofaríngeo.
Como acontece a deglutição
Abrindo o cricofaríngeo, o que vai acontecer? O alimento se desloca, então, novamente por diferença de pressão – porque a laringe e a faringe estavam fechadas, só o esôfago abriu, como só ali abriu é para lá que ele vai se deslocar.
Portanto, se ele se deslocar, consequentemente vai abrir o esfíncter esofágico inferior e o alimento vai adentrar no estômago.
Conclusão
Então, pessoal, em decorrência desse jogo pressórico aqui exemplificado por canos na horizontal e vertical, com esse mecanismo que abre e fecha de válvulas, é que conseguimos fazer as hipóteses durante a nossa avaliação.
A pergunta que temos que nos fazer é: qual válvula está comprometida que despressuriza esse sistema e que nos leva a sintomas de disfagia?
Olá, pessoal, eu sou a Camila Pereira, fonoaudióloga hospitalar, e eu estou aqui para falar de um assunto que me perguntam muito – médicos, fisioterapeutas… – e, além disso, é um tanto polêmico, dependendo da região: “O fonoaudiólogo pode desinsuflar o cuff? Pode ocluir um traqueóstomo? É nosso papel participar do protocolo de decanulação?”
Vale a pena a discussão, porque muitas vezes os papéis não estão muito bem definidos. Mas é preciso estar, porque nós, fonoaudiólogos, temos papel importantíssimo dentro da equipe que atua junto ao paciente traqueostomizado.
Então, vamos ao que o nosso conselho fala sobre isso:
O que o conselho fala sobre o fonoaudiólogo desinsuflar o cuff
O conselho fala o seguinte:
“Colaborar, junto à equipe multidisciplinar – ou seja, médicos, fisioterapeutas, enfermeiros… –, no desmame e retirada da cânula de traqueostomia.”
Assim, desmame subentende o quê? Progressão de uma cânula de traqueostomia. Então, isso envolve o quê? O desmame do cuff, desmame de calibre e a retirada da cânula de traqueostomia.
Portanto, colaborar é um parecer do nosso conselho.
Responsável no que dentro do protocolo de decanulação para manusear o cuff?
Além disso, o que mais fala?
“Sendo o responsável – antes era o colaborador, agora é o responsável – em definir as características da deglutição e manejo de saliva.”
Muito bem, agora, então, vamos pensar: um dos preditivos do protocolo de decanulação é o quê? Gerenciar secreção! Tosse eficaz.
Mas como é que o paciente vai ter o gerenciamento de secreção, uma frequência de deglutição adequada e sensibilidade de via aérea superior se nós, como fonoaudiólogos, não pudermos manusear o cuff? Pensando nesse desmame, nós precisamos saber o momento exato para ocluir e avaliar os preditivos, não é mesmo?
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Conclusão: o fonoaudiólogo pode desinsuflar o cuff sim!
Então, nós ocupamos um papel fundamental, junto a equipe multi, nesse desmame, nessa retirada do traqueóstomo sim!
Porque nós trabalhamos com as funções de via aérea superior que envolve: deglutir, respirar, falar, sugar e mastigar; com as funções do sistema estomatognático. Assim, respiração e deglutição está muito envolvido no processo de retirada desse traqueóstomo.
Então, de uma vez por todas: é nosso papel sim! Não tem como o fonoaudiólogo não participar do processo de desmame que vai desde a deflação do cuff até a retirada do traqueóstomo.
Certa vez, em uma live, perguntaram-me: “Utilizo ETTG quando o paciente está secretivo?” E, como fiquei na dúvida, acabei respondendo para pacientes sialorreicos também.
Então, vamos lá responder a esta pergunta?
Utilizar ETTG para paciente secretivo ou sialorreico?
Ao ouvir a pergunta, eu fiquei com um pouco de dúvida, porque uma coisa é paciente secretivo em região de orofaringe, nasofaringe… Isso é uma questão, outra coisa é sialorreico.
ETTG para paciente sialorreico
Se for sialorreico, já aconteceu muito do input que você dá na boca nem chegar no sistema nervoso central. Por quê?
Porque ele baba o seu próprio estímulo, de tanta produção salivar.
O caso da atropina
É o caso da atropina. Antigamente, quando eu não trabalhava com laser, era atropina que usávamos. Quantas e quantas vezes o médico aumentava a prescrição do medicamento e esse paciente não respondia nada. Por quê?
Porque ele babava a atropina.
Então, precisamos ficar muito alertas, porque são raros os casos que não dão nenhum resultado.
O que mais pode impedir o input de subir?
Então, se ele está com muita produção salivar, ele vai babar a atropina, e é o que acontece com o nosso estímulo: também, muitas vezes, ele está babando o nosso próprio estímulo, e não sobe o input.
Outra coisa que impede muito o input de subir é a língua extremamente suja. Forma como se fosse uma capa na língua, aquele filme plástico de encapar alimento. Consequentemente a propriocepção diminui, o estímulo não sobe e o paciente não responde.
Então, é inadmissível fazermos ETTG em uma boca com higiene oral precária e uma língua extremamente suja.
ETTG para paciente secretivo
Então, agora que já falamos sobre a hipótese do paciente ser sialorreico vamos pensar no caso de um paciente secretivo. Será que acontece da mesma forma? Podemos estimular caso ele esteja secretivo?
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Tem que estimular com ETTG se o paciente estiver secretivo? Por quê?
Sim, tem que estimular sim se ele estiver secretivo.
É mais uma justificativa de você estimular, para que aumente a frequência de deglutição, reduza o desuso e ele comece a responder, deglutindo cada vez mais.
Quando devemos começar a estimular se o paciente estiver secretivo?
É comum o pensamento: “Ah, ele está secretivo, vou esperar melhorar para começar a entrar com estímulos…”
Não! Está tudo errado!
Porque o nosso objetivo com a ETTG é ativar os proprioceptores para que o paciente volte a engolir e assim deixe de ser secretivo. Então, precisamos entrar o quanto antes para que o paciente melhore mais rápido.
O Homúnculo de Penfield
Lembrando do Homúnculo de Penfield – que já falei neste artigo aqui (clique aqui para ler) – mais uma vez: o que aparece nele que faz com que a nossa profissão tenha cada vez mais propriedade em todas as nossas condutas?
Boca e rosto! Claro que aparece laringe, está ali, mas é mais boca e rosto.
Então, precisamos sim entrar, seja com estímulos externos, seja com estímulos internos.
Olá, eu sou a Camila Pereira, da Motility Oral, fonoaudióloga hospitalar, e eu estou aqui para falar de um assunto que me perguntam absurdamente: “Camila, por que eu preciso desinsuflar o cuff?”
Então, vamos aos questionamentos:
Primeiro motivo para desinsuflar o cuff
A primeira questão do porquê precisamos desinsuflar o cuff é porque ele insuflado é sinônimo de dependência exclusiva de um traqueóstomo.
Segundo motivo
A segunda questão é que o cuff desinsuflado é a etapa precursora do protocolo de decanulação.
Assim, não tem como pensar em avaliar uma patência ou até mesmo adaptar uma válvula de fala – que muitos protocolos de decanulação incluem como parte do processo – se ele não estiver desinsuflado.
Terceiro motivo
Além disso, a terceira questão – também muito importante – é que o cuff desinsuflado evita uma possível dessensibilização da região hiolaríngea.
Fatores levados em conta para desinsuflar o cuff
Portanto, esses três fatores precisam ser levados em conta durante todo o processo terapêutico. Por quê?
Porque não faz sentido um paciente que não precisa fazer uso da ventilação mecânica, não tem a necessidade de aumentar a complacência pulmonar e que não tem o volume exacerbado de secreção continuar com o cuff insuflado, não faz sentido.
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Desinsuflar o cuff: conduzir o paciente a uma melhor qualidade de vida
Por isso nós precisamos a todo momento levar isso em consideração, porque a falta de avaliação e de uma intervenção pontual leva o paciente a literalmente permanecer com o traqueóstomo de enfeite!
Desse modo, pensando assim, podemos, juntamente com a equipe que acompanha este paciente, conduzi-lo para uma melhor qualidade de vida.
Olá, pessoal, eu sou a Camila Pereira, fonoaudióloga hospitalar da Motility Oral, e já me fizeram diversas perguntas sobre ETTG (Estimulação tátil térmica gustativa) para pacientes não responsivos.
Por isso, trouxe este post aqui para responder as dúvidas de vocês, respectivamente: a importância da memória gustativa, ETTG para pacientes com disfagia severa, e por onde deve-se iniciar a estimulação em pacientes não responsivos – que explico detalhadamente com exemplos.
Então, vamos lá?
A importância da memória gustativa para a ETTG em pacientes não responsivos
Certa vez me perguntaram: “Na parte gustativa, geralmente priorizo o sabor de preferência do paciente e vejo resultados. Você prioriza ou não?”
Sim, toda a vida!
Porque a memória gustativa é de extrema importância para o paciente responder.
O dia em que peguei um jovem TCE muito grave
Eu nunca vou esquecer desta história: eu trabalhei durante três anos no setor de neurologia da Santa Casa, e uma vez eu peguei um jovem TCE muito grave.
E este paciente não estava respondendo aos meus estímulos dentro da UTI.
Coincidiu o horário de visita da família bem quando eu estava lá, então eu perguntei para a mãe o que ele gostava de comer. Pois ela falou: Coca-cola e tereré.
Tereré dificultava um pouco no ambiente, mas Coca-cola era fácil. Então, eu pedi autorização para os médicos e eles me liberaram.
Pessoal, que incrível! Daquele dia em diante, que resposta!
Precisamos priorizar a memória gustativa na ETTG para pacientes não responsivos
Por isso, eu não tenho dúvidas que a memória gustativa tem um potencial. Por quê?
Porque você usa a intenção, e ela tem evidência científica. Assim, quando você usa o comportamento do paciente, a intenção, é prazeroso, logo o cérebro brilha mais.
Então, não resta dúvida que, de fato, nós precisamos priorizar a memória gustativa.
Se você odeia curau…
Pense bem: você odeia curau, e já está fragilizado. Vem uma fono e coloca curau na sua boca. Você vai querer engolir? Não, não vai.
Pois você já está com rebaixamento de sensibilidade e ainda colocam um negócio que não te dá o mínimo de prazer!
Então, memória gustativa para ETTG? Sempre!
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Além disso, perguntaram-me, neste mesmo dia, sobre um paciente com sonda nasoenteral, disfagia severa e deglutição de saliva: faz-se ETTG?
Então, é mais ou menos o que eu respondi ali atrás: sempre.
ETTG para pacientes não responsivos com Glasgow muito baixo
Há 10 anos, quando eu comecei na disfagia, quando você via um paciente Glasgow 6, você nem tocava nele, você esperava o paciente acordar, responder a comandos, para você pensar em entrar no caso.
Imagina! Não existe mais isso. Mas é que, infelizmente, eu não posso mostrar em redes sociais caso nenhum, mas os meus alunos sabem: chega o paciente Glasgow lá no chão, traqueostomizado, com gastro, não fala… (Clique aqui e saiba mais sobre como se tornar meu aluno!)
Eu atendo os meus pacientes em uma cadeira, peço para colocar estímulo na sola dos pés. Tem família que é excelente! Porque eles alternam esses estímulos dia a dia. Alternam com o quê?
Um dia colocam farinha de trigo, outro dia sagu, outro dia milho de pipoca… Por quê? Porque no Homúnculo de Penfield aparece pé!
Então, consequentemente precisamos sim utilizar o estímulo na sola dos pés.
A nossa finalidade é representação cortical, mais nada, porque acreditamos que isso nos dará resposta.
Por que usar ETTG para disfagia severa?
Então, sempre utilizaremos ETTG para pacientes não responsivos, em casos de disfagia severa.
Sempre estimular, porque é estimulando que ele melhora, é deglutindo que ele volta a deglutir.
Portanto, se ele tem sintoma, que bom que ele tem! Está sentindo!
E se o paciente não tiver nenhum sintoma?
O duro é quando ele nem tosse e não faz nada, pode ser até mais problema, um ponto de interrogação gigante, depende de uma expertise clínica maior nossa.
Quando você está dando comida e não dá nenhuma tosse, então você desconfia.
O paciente na fase aguda, você começa a estimular e não dá nenhuma tosse? É preocupante, porque isso não é normal.
Nós sabemos que o paciente na fase aguda está com alteração sensorial, então se ele não tosse, pode ser um comprometimento mais grave.
Se ele está tossindo, é lindo! Eu sempre falo: que lindo que ele está tossindo! Tem que está sentindo. Então, para mim, é um parâmetro maravilhoso.
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Então, sempre existem alguns estímulos que eu faço: quando você, por exemplo, entra com a escovinha aqui com uma temperatura quente e salgado. Veja:
Para cada estímulo intraoral, tem um toque extraoral – Motility Oral.
Na hora que você tira, se ele não dá reação nenhuma, basta você fazer alguns movimentos extraorais. Dessa forma, eu faço quatro, vou alternando estes seguintes movimentos – toque extraoral, para ter uma representação intraoral:
Primeiro movimento de toque extraoral
Segura e solta:
Primeiro movimento de toque extraoral – Motility Oral.
Segundo movimento
O outro é este, com movimentos circulares começando indo para cima:
Segundo movimento de toque extraoral – Motility Oral.
Assim, segura e solta.
Terceiro movimento
O próximo:
Terceiro movimento de toque extraoral – Motility Oral.
Aperta. Dessa forma, segura e solta.
Último movimento de toque extraoral
E, portanto, por último, este:
Quarto movimento de toque extraoral – Motility Oral.
O outro é este, com movimentos circulares começando indo para cima:
Resultado desses movimentos
Ao fazer os estímulos, até eu engoli! Claro, quando não temos alterações, então engole mesmo.
Mas, enfim, quando você coloca o estímulo em um paciente não responsivo, automaticamente, se você der esses estímulos extraorais, ele acaba engolindo.
Então, se você alternar estímulo intraoral com um toque extraoral, consequentemente ele começa a responder.
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Certa vez, perguntaram-me: “Camila, você pode enfatizar os pontos dos toques na cavidade oral na ETTG?” Acontece que, antigamente, dizia-se que nós tínhamos que estimular pilares amigdalianos na ETTG.
Mas será que isso é verdade? Então, vamos falar sobre isso?
Antigamente, estimulava-se pilares na ETTG
Quem é mais antigo na disfagia sabe que, antigamente, ensinava-se pegar aquele espelho de dentista nº00, depois veio o advento do boleador, deixar mergulhado no estímulo gelado (água com bastante gelo) e então estimular pilares amigdalianos com o toque gelado deste instrumento.
Mas isso caiu por terra!
O estudo da Luciana Passuello sobre deglutição
Nossa colega de profissão, Luciana Passuello, fez um estudo para a sua tese de doutorado, e nele ela mostrou que cada paciente tem a reação da deglutição disparada em um ponto: tem pessoas que desencadeiam em valécula, outras em transição faringoesofágica… Dessa forma, cada um vai desencadear a reação da deglutição em um lugar.
Então, não faz sentido ficar estimulando pilares!
Qual seria o sentido de estimular pilares?
Assim, uma vez já comprovado que cada pessoa dispara a reação da deglutição em um determinado ponto, realmente não faz sentido estimular pilares amigdalianos com objetivo de desencadear deglutição.
Então, o único sentido de estimular pilares seria visualizar a elevação de véu palatino e a mobilidade de parede da faríngea, nada mais.
Como eu faço para estimular, então?
Então, como eu, Camila, faço? Eu posso, um dia, gravar um IGTV e colocar salvo no Instagram pra vocês verem melhor, mas basicamente eu entro com a colher de metal embebida no sabor em região de vestíbulos, estimulo de um lado, viro a colher, vou para o dorso da língua, faço uma pressão e retiro o utensílio auxiliando o selamento labial.
Dessa forma conseguimos estimular toda a cavidade oral e não somente determinado ponto.
Sem estimular pilares: ETTG na prática
Então, eu vou para vestíbulo, viro, faço pressão em dorso de língua e aí saio sempre com o lábio pressurizado. Lembrando que, além disso, para conseguirmos ter uma dinâmica boa da deglutição, precisamos de pressurização, o que inclui selamento labial.
Por isso sempre, ao retirar um estímulo, caso o paciente esteja com a boca aberta, nós ajudamos assim:
Saio sempre com o lábio pressurizado – Motility Oral.
Retirando o estímulo, porque o paciente precisa ter contato bilabial.
VALE-PRODOMO, Luciana Passuello do. Caracterização Videofluoroscópica da Fase Faríngea da Deglutição. 2010. Tese (Doutorado em Ciências em Oncologia) – Fundação Antônio Prudente, São Paulo, 2010.
Quais são os preditivos para a decanulação do paciente traqueostomizado adulto? Quais são os fatores que precisam existir para se pensar nesse protocolo?
Este é um assunto que interessa muito, tanto fonoaudiólogos quanto fisioterapeutas. E eu, Camila Pereira, fonoaudióloga hospitalar e fundadora da Motility Oral, estou aqui para conversarmos sobre esses preditivos.
Primeiro passo para ir rumo a decanulação: desinsuflar o cuff
O primeiro passo para se pensar em decanulação é: avaliar se o paciente tolera cuff desinsuflado.
Este é o primeiro pressuposto.
Então, quando você chega no caso e o paciente está com o cuff insuflado, a sua primeira direção é trabalhar no sentido de o desinsuflar.
“Ah, Camila, mas ele é muito secretivo”, “ah, Camila, ele está na ventilação mecânica”, ou “ah, Camila, ele precisa da redução do espaço morto”… Tudo que já conversamos aqui e falamos sobre isso, que não dá para desinsuflar o cuff, então você não vai trabalhar nesse sentido.
Mas, o dia que desinsuflar, aí sim vamos caminhar rumo ao protocolo de decanulação.
A partir do momento em que você conseguiu desinsuflar este cuff, dá para se pensar em entrar em um protocolo de decanulação. Contudo, nós precisamos considerar alguns preditivos. Quais são eles? Veja o seguinte:
Primeiro passo para a decanulação: observar se tem patência
Ao avaliar a patência você verificará se o ar que entra é o mesmo ar que sai, o ponto chave.
Observe a imagem de praxe do vídeo em que falei sobre isso:
Imagem de praxe para os preditivos para a decanulação – Camila Pereira, Motility Oral
Segundo preditivo para a decanulação: observar se ele tolera oclusão
O segundo ponto para a decanulação é observar se o paciente tolera oclusão. Mas, veja: tolerar oclusão é tolerar, de fato, 24h.
Isto é tolerar oclusão: é o paciente que consegue se manter estável com o traqueóstomo ocluído – lembrando que quando nós ocluímos, a tendência é só melhorar a saturação, e não piorar. Você sabe me dizer o porquê disso? Então continue lendo!
Portanto, ele precisa de fato aumentar essa saturação, isso é tolerar, permanecendo estável no período de 24h.
Não existe consenso em relação ao protocolo de decanulação, porque isso depende muito da logística de cada serviço. O tempo de oclusão pode variar de 24h, 48 ou até 72h, mas o fato é que o paciente precisa permanecer estável sob oclusão no tempo determinado, tudo bem? Porque precisa tolerar oclusão sem alterar os sinais vitais.
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Curiosidade: por que a saturação melhora ao ocluir o traqueóstomo?
A saturação melhora ao ocluir o traqueóstomo porque os alvéolos do pulmão de um paciente traqueostomizado é como se fossem um maracujá seco.
Quando se oclui a traqueostomia, é como se o maracujá ficasse grandão, por isso o paciente satura melhor e a oxigenação melhora.
Terceiro preditivo para a decanulação: ausculta cervical limpa
O terceiro fator para a decanulação também é de extrema importância: quando nós colocamos o esteto na região hiolaríngea, nós precisamos ter uma ausculta cervical limpa. Mas o que é isso?
A ausculta cervical limpa é o que você escuta no seu pai, no seu irmão, no seu namorado, no seu marido… É ouvir o ar entrando e saindo, inspirando e expirando… de forma bem limpa.
Se você ouvir algum ruído, algum borbulho, você vai tentar fazer as manobras de limpeza. Se não limpar, esse borbulho pode sim ser uma alteração mais importante, como uma traqueosmalácia, por exemplo.
Então, a ausculta cervical limpa é de extrema importância, também, para o protocolo de decanulação.
Quarto preditivo para a decanulação: gerenciamento de secreção
O quarto fator para a decanulação é o paciente conseguir gerenciar a secreção. Por onde está saindo essa secreção num paciente traqueostomizado? É claro que é pelo conector do traqueóstomo, correto?
A partir do momento em que você oclui esse traqueóstomo, para onde essa secreção será direcionada? Para a cavidade bucal e o paciente depura ou engole.
O fato é que ele tem que conseguir gerenciar, porque nós estamos simulando um paciente que não é mais traqueostomizado: nós vamos excluir a via e tudo tem que acontecer por cima – tanto a respiração, quanto o gerenciamento da secreção e a tosse… Tudo isso tem que acontecer por via aérea superior, não mais por via aérea inferior.
Ademais, isso também envolve você não precisar abrir para aspirar o paciente. Se for necessário abrir para aspirar, já pressupõe que ele não passou no teste da oclusão. Ele precisa conseguir gerenciar isso, precisou abrir para aspirar, é um fator negativo.
Outro fator para a decanulação: tosse eficaz
Outro fator é a tosse eficaz. Mas o que é isso? Ela é quando o paciente tosse e consegue limpar via aérea superior, se mantendo confortável e gerenciando essa secreção de forma adequada.
Então, a tosse e o gerenciamento de secreção estão intimamente relacionados.
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O calo no pé de muitos profissionais: paciente que aspira pode ser decanulado?
Outro fator que acaba sendo o calo no pé de muitos profissionais: eles esperam que o paciente não aspire absolutamente nada para pensar no protocolo de decanulação. Para isto realizam o conhecido Blue Dye Test (teste do corante azul) e esperam como resultado a ausência de corante na traqueostomia para então iniciar um protocolo de decanulação.
Veja, isso não é bem assim. Quanto pacientes comatosos nós temos, que não usam traqueostomia e não comem pela boca?
Então, não é todo paciente que precisa, de fato, usar um traqueóstomo. Se ele consegue gerenciar essa secreção, se consegue ter uma tosse eficaz, se tolera o teste da oclusão, tem uma boa patência e uma ausculta cervical limpa, qual a justificativa para manter aquele traqueóstomo ali?
Quando o traqueóstomo é removido, uma das possíveis causas do paciente aspirar será eliminada, então nós precisamos muito pensar em relação a esse fator e discutir em equipe, porque precisa haver um consenso.
Por isso, é de extrema importância avaliarmos todos esses preditivos, porque todos eles juntos vão dar segurança para o próximo passo.
A coaptação glótica como preditivo para decanulação
E, por fim, existem muitos protocolos que falam da coaptação glótica.
E como nós fazemos para os pacientes não responsivos ou afásicos que não tem como avaliar a coaptação glótica? Eles precisam ser traqueostomizados para sempre?
Não! Então eu costumo dizer que este é o único preditivo que pode falhar, ou seja, ele é relativo.
A partir do momento em que você oclui a cânula e o ar passa, você subentende que não tem, por exemplo, uma paralisia de pregas vocais em adução, porque o ar está passando.
Então, devemos considerar a segurança de via aérea para pensarmos se vale a pena ou não ocluir este traqueóstomo e caminhar para o protocolo de decanulação.
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E pacientes não responsivos? Podem ser decanulados?
O que existe de pacientes que microaspiram saliva – traqueostomizados ou não –, e o fonoaudiólogo entra, no caso, com medidas xerostômicas, ou com gerenciamento de secreção de frequência de deglutição, justamente por isso, não é mesmo?
Então, não é porque ele aspira, que ele não pode ser decanulado. Uma coisa é respirar pelo nariz, outra, bem diferente, é comer por boca. Porque decanular um paciente não responsivo não significa que você irá alimenta-lo por via oral.
O que existe de pacientes que microaspiram saliva, e o fonoaudiólogo entra, no caso, com medidas xerostômicas, ou com gerenciamento de secreção de frequência de deglutição, justamente por isso.
Mas, pelo menos, ao retirar a cânula nós vamos eliminar um dos fatores causais dessa aspiração, além de favorecer um conforto para o paciente.
Quem conhece o meu trabalho sabe o número de pacientes não responsivos que decanulamos no nosso serviço.
Eles não são responsivos, não engolem bem… Mas eles conseguem ter gerenciamento dessa secreção, ter tosse, conseguem manter a via aérea superior pérvia, sem nenhuma secreção, nenhum resíduo, com boa patência e se mantêm bem e estáveis, respirando pelas narinas.
Considerações finais
Para finalizar, este é um assunto que, embora as informações iluminem, é preciso de muita expertise clínica, muita experiência na área, para conseguir lidar com todos esses preditivos, juntamente com a equipe multi, e irem rumo a tão sonhada decanulação.
Também é importante ressaltar que eu falei os preditivos para o adulto, já que eu não trabalho com crianças.
Espero ter contribuído. Deixe um comentário se você gostou do conteúdo!
Olá, pessoal. Eu sou a Camila Pereira, da Motility Oral, fonoaudióloga hospitalar, e estou aqui para responder uma pergunta que me fazem rotineiramente no meu Instagram: “Camila, quais são as funções do cuff de traqueostomia?”
Então, vamos lá?
A primeira função do cuff de traqueostomia
Quando nós temos um traqueóstomo com o cuff insuflado, significa que o balonete cheio de ar estará impedindo o ar de passar para a via aérea superior. Então, aqui nós temos as pregas vocais:
Quando o cuff está insuflado, o ar que vem dos pulmões não consegue ultrapassar e chegar nas pregas vocais – Motility Oral.
Quando o cuff está insuflado, este ar que vem aqui dos nossos pulmões não consegue ultrapassar e chegar nas pregas vocais.
Uma das primeiras funções do cuff de traqueostomia, então, é: vedar a via aérea para ventilar o paciente – em ventilação mecânica. Assim, para ventilar adequadamente o paciente não podemos ter escape de ar ou caso contrário o aparelho disparará um alarme sonoro.
Assim, esta é a primeira função: vedar a traqueia para que não haja escape do ventilador.
Segunda função do cuff de traqueostomia
Segunda função do cuff de traqueostomia: vamos imaginar que nós temos muita secreção adentrando o vestíbulo laríngeo.
Vamos imaginar que tem muita secreção adentrando o vestíbulo laríngeo – Motility Oral.
Eu sempre digo: uma coisa é conter enxurrada, outra coisa é conter goteira.
Assim, se o meu cuff estiver insuflado, consequentemente eu vou estar diminuindo aquela aspiração maciça que poderia adentrar no pulmão.
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Veja: eu estou minimizando, mas eu não estou eliminando. Como é a nossa traqueia? Cheia reentrâncias, os anéis traqueais:
Nossa traqueia são os anéis traqueais – Motility Oral.
Dessa forma, se eu tenho um cuff aqui consequentemente na reentrância do meu dedo a secreção consegue vazar e adentrar o pulmão, isso porque o cuff não veda hermeticamente a traqueia.
A secreção consegue vazar pelos anéis traqueais e adentrar o pulmão – Motility Oral.
Assim, de qualquer maneira o paciente estará aspirando. Pois a partir do momento que a secreção passou o nível das pregas vocais, consideramos aspiração, tudo bem? Porque a nossa cânula de traqueostomia está posicionada abaixo das pregas vocais, portanto se passou a prega vocal aspirou, então eu só vou estar minimizando o aspirado.
Terceira função do cuff
Assim, a terceira função é a seguinte: lembra que eu disse pra vocês que, quando o cuff está insuflado, o ar não passa lá para cima, para a via aérea superior?
O que acontece, então? Tem muito paciente que precisa do cuff insuflado para diminuir o espaço morto – fonoaudiólogo que fala assim, fisioterapeuta não gosta muito desse termo, mas o que eu estou querendo dizer? Uma coisa é você respirar do nariz até os pulmões, outra coisa é você respirar da traqueia até os pulmões.
Dessa forma, o que aumenta mais a complacência pulmonar? É respirar pela redução do espaço morto, você está otimizando a chegada desse ar, ou seja: favorecendo mais rápido com que esse ar adentre nos pulmões.
Então, essa é a terceira função.
E quando desinsuflamos o cuff deste paciente?
O que acontece quando nós desinsuflamos o cuff de um paciente que tem a necessidade de reduzir este espaço morto?
Ele começa a dessaturar, começa a ficar taquipneico, começa a relatar cansaço, falta de ar… Então, você vê que o paciente descompensa.
Portanto, se este paciente não está na ventilação mecânica e ele não tem uma secreção maciça, obviamente você vai pensar que ele está precisando da “redução do espaço morto”.
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Eu sempre falo: o que o fonoaudiólogo precisa? Pois ele precisa desinsuflar o cuff.
E mesmo nos paciente em ventilação mecânica nós temos alternativa para favorecer essa passagem de ar pelas pregas vocais mantendo a boa ventilação, e esta seria a adaptação de uma válvula de fala. Mas este assunto conversaremos num próximo post.
Revisando as funções do cuff de traqueostomia
Então, revisando as funções do cuff de traqueostomia:
Vedar a traqueia para favorecer a ventilação mecânica através da pressão positiva
Minimizar aspiração maciça
Reduzir o espaço morto, melhorando a complacência pulmonar
Certa vez me perguntaram se eu podia usar duas temperaturas na mesma sessão de ETTG. Então, vamos falar um pouco sobre a alternância de estímulos?
Posso usar duas temperaturas na mesma sessão de ETTG?
Deve! Deve usar duas temperaturas na mesma sessão!
É primordial, durante a ETTG, ter quatro alternâncias que têm que valer para qualquer estimulação tátil térmica gustativa. E quais são elas?
Quais são as quatro alternâncias da ETTG?
Assim, as quatro alternâncias da ETTG são temperatura, sabor, utensílio e consistência.
Se não alternarmos essas quatro características, podemos ter o efeito da acomodação, e assim não atingiremos nosso principal objetivo com a ETTG.
O que precisamos fazer com a ETTG?
Nós precisamos acordar os receptores intraorais – mais para frente falaremos dos extraorais. E, para “acordar os receptores”, precisamos fazer a alternância entre os estímulos.
E como é feita a alternância de estímulos?
Como é feita a alternância de estímulos?
Vamos supor que você está utilizando limão gelado na consistência fluida, com a colher.
Então, preste atenção: nós temos, aqui, temperatura gelada, sabor azedo, consistência fluida e no utensílio colher, certo?
Do outro lado, você está estimulando, por exemplo, com uma sopa de mandioquinha. Assim, nós vamos ter o quê?
Temperatura quente, sabor salgado, podemos estimular com um utensílio que é aquela escovinha de sobrancelha – que eu adoro, é baratinho e dá pra dar um para cada paciente! – e na consistência pastosa.
O que vai acontecer ao fazer essa alternância?
Então, você percebe que nós alternamos quatro itens com quatro itens? Então, nenhum deles se chocaram. Consequentemente, o que vai acontecer?
Você aumenta a propriocepção intraoral e não deixa que o efeito da acomodação aconteça.
Quais estímulos para ETTG os estudos mais mostram?
Perguntaram-me também: “Costumo alternar, na mesma sessão, o uso de frio azedo e quente doce. Além desses, posso utilizar o salgado?”
Eu respondi que sempre devemos alternar. E o que os estudos nos mostram? Principalmente voltado aos estudos de ressonância magnética funcional?
O estímulo mais pesquisado até o momento é o azedo gelado, e qual é o segundo? O doce. O último, o menos pesquisado, é o salgado.
Contudo, precisamos fazer essa alternância, porque isso nos garante que não haja o fenômeno da acomodação.
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Neste mesmo dia, fizeram-me outra pergunta: “Para quem tem xerostomia, a temperatura ajuda? Ou só a gustativa mesmo, com limão?”
Eu fui sincera e disse que não sabia responder. Eu nunca li nenhum estudo que diz que a temperatura aumenta a salivação.
Mas eu sei que, da época em que trabalhei com motricidade oral e tive vasta experiência, o gelado nos meus pacientes respiradores orais que babavam muito, provocava uma vasoconstrição e, consequentemente, reduzia a saliva nos pacientes que babavam.
Mas, sobre os pacientes que tem ausência de saliva, eu sinceramente não sei responder.
O que fazer, então, com pacientes xerostômicos?
Entretanto, existe algo que eu acho bem interessante quanto aos pacientes que tem xerostomia.
Você precisa melhorar esse tempo de trânsito oral, então o ideal é você, por exemplo, pegar uma geleia de morango porque ela tem uma característica viscosa e que adentra e envolve as papilas gustativas.
Dessa forma, consequentemente o paciente vai ter uma maior produção salivar.
Essa é a minha prática baseada em evidência, a minha observação dos pacientes que têm essa desordem.
Estimulação extraoral com ETTG
Também me perguntaram: “Quais materiais para a condução térmica quente você utiliza e qual o estilo do salgado?”
Então, vamos lá: eu fiquei sem entender se quis dizer intraoral ou extraoral, então eu subentendi que é extraoral.
Então, se é extraoral, hoje eu tenho duas maneiras de estimular. Vou falar uma delas.
Uma maneira de estimulação extraoral
A primeira maneira de estimulação extraoral que eu utilizo é com o uso do martelo. Eu já fiz alguns posts no Instagram em que falo sobre isso.
O martelo é um equipamento que você compra com esse nome mesmo e é um estimulador térmico quente frio. Com ele, você consegue aquecimento ou crioterapia superficial, ou seja: da camada de epiderme.
Entretanto, se você quiser uma temperatura mais profunda, você precisa entrar com o ultrassom.
Então, essa é uma maneira de estimular com a temperatura. Mas por que eu estou falando isso?
A importância do Homúnculo de Penfield
Eu acho importante falar sobre o Homúnculo de Penfield. Por quê?
Porque fonoaudiólogo tem que andar grudado ao Homúnculo de Penfield! Não podemos nos distanciar dele em hipótese alguma, pois ele faz todo sentido para nós.
E o que aparece muito nele? O rosto, sobretudo a boca, mas o rosto aparece. Veja:
A importância do Homúnculo de Penfield para o fonoaudiólogo. Fonte: A Mente é Maravilhosa.
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Então, para cada estímulo intraoral, precisamos dar um alerta sensorial extraoral.
Por isso, é inadmissível pensar somente em boca.
Nós precisamos pensar de uma forma geral, porque o rosto em si aparece no Homúnculo de Penfield, então nós precisamos sim trabalhar extraoral.
E a temperatura é uma questão por quê?
Por que a temperatura é uma questão?
A temperatura é uma questão porque os canais de íons abrem, então aumenta o estímulo que você está dando, seja com o seu massageador, com a sua massagem, com a sua ventosa.
Então, potencializa o que você vai realizar.
Qual estímulo salgado?
Não podemos esquecer que a questão também perguntou sobre qual estímulo salgado.
Às vezes, no hospital, demora muito a comida vir da cozinha. Então, para facilitar a minha vida, quando eu vou no mercado, eu compro vários tipos daquela sopa Vono – que tem de cogumelo, carne seca, creme de milho… Enfim, várias.
O que eu faço com isso?
Então, eu faço assim: eu pego o suco em pó Mid, coloco um pouquinho no copo descartável de café, acrescento agua gelada e espesso ou deixo fluido.
Para fazer a alternância de estímulo, eu faço a mesma coisa com a sopa em pó.
Então, eu coloco um pouquinho dentro do copo de café, adiciono água quente e misturo… Se eu for utilizar ela na consistência pastosa, alternando com algo fluido ou algo viscoso, eu vou espessar, certo?
Então, vai depender do quê? Daqueles quatro itens: alternância de temperatura, de sabor, de utensílio e de consistência, tá bom?
Paciente que não sente sabor dos alimentos
E, por último, perguntaram-me neste mesmo dia: “Um paciente que se alimenta via oral refere que não sente sabor dos alimentos. Utilizo estimulação tátil térmica gustativa em qual sabor e em qual temperatura?”
Eu fiquei com dúvidas nessa pergunta: esse paciente não sentia antes ou ele teve alguma intercorrência que levou ele a ter ageusia? (Ageusia é perda de paladar) Aconteceu isso?
Porque, se aconteceu isso, eu relato aqui que na minha experiência: tenho aplicado muitos protocolos de laserterapia e que, apesar da carência de estudos na fonoaudiologia, eu e outras colegas temos observado melhora na repaladarização com o uso do laser.
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