fonoaudiologia hospitalar

Sabemos que a reabilitação convencional voltada aos pacientes com disfagia pós AVC promove a recuperação da função da deglutição, melhorando a amplitude da elevação do complexo hiolaríngeo, além de aumentar a entrada sensorial periférica para o sistema nervoso central.

Assim, dentre tais estratégias de reabilitação, podemos citar a estimulação elétrica neuromuscular (EENM), os exercícios de força muscular expiratórios (EMST), a estimulação tátil térmica gustativa, exercícios miofuncionais de língua e lábios, etc.

Mas você sabia que, nos últimos anos, técnicas de estimulação cerebral não invasivas, como a estimulação transcraniana por corrente contínua – ou “transcranial direct-current stimulation” (TDCS), em inglês –, combinada com a reabilitação convencional, pode melhorar a função da deglutição, o estado nutricional dos pacientes com disfagia e, assim, reduzir quadros de infecção?

Portanto, leia este artigo até o fim para saber mais sobre isso. Então vamos lá!

O que é um AVC?

Como já vimos neste post (clique aqui para ler), um AVC (Acidente Vascular Cerebral) pode ser dito como um dano no cérebro devido a interrupção da passagem de sangue por conta de um coágulo ou o rompimento de uma artéria. Assim, segundo este artigo, o AVC é a principal causa de incapacidade no Brasil, com uma incidência anual de 108 para cada 100 mil habitantes.

A relação entre a disfagia pós AVC e a desnutrição

Ao ler este artigo, descobre-se que a disfagia pós AVC é frequente e associa-se a deterioração do estado nutricional. De acordo com este outro artigo, “a deglutição é um processo neuromotor complexo, que requer interação e coordenação adequada de mecanismos motores e sensoriais . Dessa forma, as alterações na biomecânica da deglutição estão relacionadas à mortalidade a longo prazo, e ao desenvolvimento de graves complicações pós AVC, tais como desnutrição, desidratação e problemas pulmonares, como a pneumonia aspirativa.”

Fatores associados e o prejuízo à qualidade de vida dos pacientes 

De acordo com o segundo artigo já citado: “Os fatores associados à disfagia orofaríngea pós AVC são múltiplos, a literatura refere a disartria, idade maior que 70 anos, local e extensão da lesão neurológica, diabetes mellitus, má conservação dentária, paralisia facial como possíveis fatores de risco. Todavia, os fatores relacionando a disfagia ao AVC não estão claramente definidos, havendo escassez de estudos brasileiros sobre tal aspecto. Dessa maneira, o indivíduo com disfagia pode desenvolver déficits nutricionais e respiratórios, junto ao prejuízo da função sociocultural mais básica, a habilidade de se alimentar. Portanto, tal limitação cotidiana desperta, em muitos casos, sentimento de frustração e desânimo, impactando de forma variável a qualidade de vida dos pacientes.”

Porque a disfagia pós AVC altera a qualidade de vida dos pacientes – causando inclusive prejuízos nutricionais, como já vimos –, saber os tratamentos mais eficazes se faz necessário para o profissional da saúde, seja você fonoaudiólogo, fisioterapeuta, enfermeiro, nutricionista, dentre outros. Portanto, continue lendo para saber a nova pesquisa para o distúrbio de deglutição, ou disfagia, por TDCS.

A pesquisa do novo tratamento de disfagia pós AVC utilizando TDCS

Para este post, usamos como base principal o artigo “Clinical study on swalloging function of brainstem stroke by TDCS”, ou “Estudo clínico sobre a função da deglutição no AVC de tronco encefálico por TDCS”, em português. Este artigo:

Você pode lê-lo, em inglês, clicando neste link.

Dados da pesquisa

Objetivo: Investigar o efeito da estimulação transcraniana por corrente contínua (TDCS), combinada com a reabilitação abrangente convencional da disfagia pós AVC.

Materiais e métodos: Quarenta pacientes com AVC de tronco cerebral foram aleatoriamente divididos em dois grupos com 20 indivíduos cada: um que recebeu apenas terapia convencional de deglutição (GACT) e outro que associou a estimulação transcraniana por corrente contínua (TDCS) a terapia da função de deglutir.  Dessa forma, a escala de desfecho e gravidade da disfagia (DOSS) e a escala de disfagia funcional (FDS) foram avaliadas respectivamente antes e depois de 8 semanas de tratamento contínuo com o estudo da videofluoroscopia da deglutição (VFSS) – siglas em inglês. Além disso, marcadores como o glóbulo branco (WBC), a proteína C reativa (PCR), a pré-albumina (PAB), a albumina (Alb) e a hemoglobina (Hb) foram também comparados entre os dois grupos antes e depois de 8 semanas de tratamento contínuo.

Resultados: Depois de 8 semanas consecutivas de tratamento, a pontuação das escalas DOSS e FDS nos dois grupos aumentaram (P<0.05), os WBC e as PCR diminuíram (P<0.05), a Alb e a Hb aumentaram (P<0.05), e a PAB não apresentou diferença (P=0.474). Portanto, o grupo TDCS foi superior ao GACT em aumentar a função da deglutição e, consequentemente, os índices nutricionais (P<0.05).

Conclusão: O uso da TDCS, combinada a terapia de deglutição, pode melhorar a função de deglutir, bem como o estado nutricional dos pacientes e a ocorrência de infecções.

Palavras-chave: Acidente vascular cerebral – Estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) – Disfagia – Nutrição – Infecção

No restante do texto, darei mais detalhes sobre essa pesquisa. Então, continue lendo para saber mais!

Introdução da pesquisa para o tratamento com TDCS para disfagia pós AVC

O acidente vascular cerebral de tronco encefálico tem incidência de 9 a 21,9% dos casos de AVC. Existe um centro de controle de deglutição no tronco encefálico, tais como o núcleo ambíguo, o núcleo do trato solitário localizados na formação reticular bulbar. Portanto, o AVC na medula oblonga é chamado de paralisia bulbar, cuja incidência abrange dos 51 aos 100%.

Características do distúrbio de deglutição faríngea

As principais características do distúrbio de deglutição observadas correspondem a alterações de fase faríngea: trânsito faríngeo aumentado, resíduos alimentares na epiglote e seios piriformes, elevação anormal da laringe, alteração na abertura de cricofaringeo. Assim, a disfagia aumentará a incidência de complicações tais como desidratação, desnutrição, aspiração e pneumonia, o que não afeta apenas a qualidade de vida do paciente como também aumenta a mortalidade e prolonga a duração e gastos com reabilitação e hospitalização.

Os tratamentos para a disfagia pós AVC

Várias intervenções, como a miotomia do músculo cricofaríngeo, a injeção da toxina botulínica, o balão de dilatação por cateter e tratamentos convencionais da disfagia, têm sido recomendadas para pacientes com disfagia pós AVC de tronco, abordagens estas que visam o sistema nervoso periférico.

Entretanto, a TDCS, técnica não-invasiva de estimulação cerebral (NIBS), tem mostrado evidências crescentes na remodelação das conexões cerebrais para melhorar as funções motoras, cognitivas e de fala. Nos últimos anos, alguns estudos têm mostrado que a estimulação através do centro cortical da deglutição pode melhorar a função de deglutir sobretudo quando as lesões ocorrem a nível de córtex cerebral. Mas o efeito desta estratégia permanece desconhecido na reabilitação da disfagia em pacientes com AVC de tronco.

No estudo em questão, a terapia com TDCS foi aplicada em pacientes disfágicos vítimas de AVC de tronco encefálico, associada à reabilitação convencional de deglutição, para observar os efeitos dessa técnica neste público a fim de identificar um programa de tratamento mais eficaz e seguro para reabilitação da disfagia pós AVC de tronco.

O público-alvo estudado  

Portanto, quarenta pacientes foram aleatoriamente alocados ao grupo TDCS ou ao grupo de controle, com 20 pacientes em cada grupo, por uma lista aleatoriamente gerada por computador. Além disso, todos os inscritos souberam dos critérios de inclusão citados no artigo original. Assim, todas as avaliações em ambos os grupos foram realizadas por um determinado terapeuta, o qual não tratou esses pacientes matriculados e também foi cegado para a alocação do tratamento. Esses pacientes não participaram de nenhum estudo antes do início do estudo dito aqui. Desse modo, o diagrama do fluxo de inscrição é ilustrado na figura abaixo:

Critério de inclusão

(1) O AV(1) O AVC foi diagnosticado de acordo com a definição da Organização Mundial da Saúde (OMS), com a localização na medula oblonga confirmada por tomografia computadorizada (CT) ou imagens de ressonância magnética (MRI), e apresentação dos sintomas: engasgo com água, disfagia e rouquidão; (2) Idades de 50 a 80 anos; (3) O curso da doença de 2 a 12 meses; (4) A pontuação NIHSS de 2 a 9; (5) Sem apresentar prejuízo cognitivo, boa adesão; (6) Por fim, com assinatura de consentimento informada; estes pacientes puderam tolerar o tratamento estudado.  

Critério de exclusão

(1) O local do AVC não foi localizado no tronco cerebral; (2) Outras doenças do sistema nervoso causaram os distúrbios da deglutição; (3) A radioterapia da cabeça e pescoço causaram os distúrbios da deglutição; (4) Apresentação de condições críticas, tais como falência de órgãos ou inconsciência; (5) Por fim, disfagia devida à prévia disfunção neurológica.

Procedimentos experimentais

O GACT recebeu o tratamento convencional de reabilitação da deglutição. Além disso, o grupo TDCS associou a terapia convencional de deglutição com o tratamento TDCS. Assim, observe a próxima figura:

Rotina de tratamento da reabilitação da deglutição

• (a) Treinamento sensório motor de orbicular de lábios e língua, tais como o vedamento labial, a abertura da boca, a sucção e a protrusão da língua. Foi usado cotonete gelado para estimular a parede faríngea posterior e a mucosa do palato mole; desse modo foi feito com duração de 60 minutos, uma vez ao dia, 6 dias por semana, num total de 8 semanas.
• (b) Treinamento respiratório: foi ensinado aos pacientes ter a respiração abdominal, exalar o ar lentamente com um incentivador respiratório, e estratégias de proteção nas vias aéreas; assim foi uma vez ao dia, 6 dias por semana, num total de 8 semanas.
• (c) Estimulação elétrica laríngea externa: o instrumento de estimulação elétrica VitalStim foi usado para o tratamento, e, na superfície do corpo, eletrodos foram colocados na pele da faringe; assim, uma vez ao dia, 6 dias por semana, num total de 8 semanas.
• (d) O balão de dilatação: foi usado o cateter N. 12 inserido através da boca por dentro do esôfago, injetado lentamente 2-8 mL de soro frio dentro do balão até que o paciente sentisse preso, e então instruiu-se o paciente a engolir enquanto se puxa o cateter para fora gentilmente; uma vez sentindo que a resistência do balão passou pelo músculo cricofaríngeo, foram tirados rapidamente o soro no cateter do balão. Desse modo, 8 vezes ao dia, 6 dias por semana, num total de 8 semanas.

Protocolo de tratamento com TDCS

O tratamento com TDCS foi entregue por um estimulador de corrente constante (IS200, Sichuan Intelligent Electronics Industry Co., Ltd) através de dois eletrodos embebidos em solução salina. O eletrodo anódico com o tamanho de 4,5cm*6,0cm foi colocado sobre a área do córtex sensório-motor da deglutição no hemisfério não lesionado, no meio de C3 e T3 de acordo com o sistema internacional de eletrodos 10-20 EEG, e o eletrodo catódico com o tamanho de 7cm*10,0cm foi colocado no ombro oposto. A corrente foi de 1,6 mA, 20 min de cada vez, uma vez por dia, 6 dias por semana, totalizando 8 semanas.

Medição de resultados

Dysphagia Outcome and Severity Scale – A Escala DOSS

A escala DOSS é a escala de comprometimento da função da deglutição que foi dividida em 7 níveis de acordo com o grau do dano. Assim, uma pontuação de 6 e 7 representam deglutição normal, a de 5 representa disfagia leve, e uma pontuação de 2 a 4 representa disfagia moderada, e uma pontuação de 1 representa uma disfagia severa. Além disso, a pontuação foi avaliada tomando o estudo da videofluoroscopia da deglutição. Desse modo, a pontuação mudou para 5 e 6 depois do tratamento, e os autores da pesquisa definiram isso como efetivo.

Functional Dysphagia Scale – A Escala FDS

Usada a fim de avaliar a função da deglutição oral e faríngea, baseada no exame de imagem de fluoroscopia da deglutição (estudo da videofluoroscopia da deglutição, VFSS), corresponde a uma avaliação objetiva composta por 11 itens: a formação do bolo alimentar na cavidade oral, contenção do bolo com os lábios fechados, resíduos alimentares, o tempo de preparo do bolo, início da fase faríngea, movimento da epiglote, regurgitação nasal, resíduo alimentar em valécula, na parede posterior da faríngea depois da deglutição, o movimento de constrição faríngea. A pontuação se deu conforme o VFSS.

O estudo da videofluoroscopia da deglutição  

Usando o sistema de fotografia de perspectiva digital multifuncional, os pacientes sentaram-se na cadeira diante da máquina, e foram pedidos aos pacientes para engolir 7 porções da fórmula padronizada (5mL de cada consistência – néctar, mel, pudim e líquida) contendo sulfato de bário. Assim, o processo de deglutição foi registrado, o qual claramente pôde se mostrar os órgãos da deglutição e sua estrutura.

Então, todas as imagens de VFSS foram revisadas por um radiologista experiente, Zhengguang Xiao, baseadas na escala FDS. Além disso, o radiologista foi cegado para as informações clínicas.

Indicadores nutricionais   

A hemoglobina (Hb), albumina (Alb) e pré-albumina (PAB) foram determinadas.

Indicadores de infecção

Além disso, o glóbulo branco (WBC) e a proteína C-reativa (PCR) foram determinados.

Análises estatísticas da pesquisa

Então, todos os dados foram analisados pelo software SPSS 22.0 (IBM, Inc.). Desse modo, os resultados de FDS, PAB, Alb, Hb, WBC e PCR antes e depois do tratamento entre os dois grupos foram comparados por um teste-t de uma amostra independente e teste-t emparelhado dentro de cada grupo. Além disso, os resultados da DOSS foram comparados pelo teste do qui-quadrado. Assim, estatísticas significativas foram determinadas quando P<0.005.

Comparação do antes e depois do tratamento

Após cada grupo receber 8 semanas consecutivas de tratamento, os resultados foram os seguintes:

No grupo TDCS

Para a avaliação da função da deglutição, a pontuação FDS antes de depois do tratamento foi de 75.4±12.4 e 45.2±18.8 (P<0.001), que foi aumentada comparada com o antes do tratamento.

Desse modo, a avaliação efetiva da DOSS foi de 45%. Além disso, dos termos do indicador nutricional, a Alb foi de 35.5±1.0 antes do tratamento a 52.9±3.0 depois do tratamento (P<0.001), e a Hb foi de 113.6±1.7 antes do tratamento a 148.4±0.6 depois do tratamento (P<0.001), todos esses índices foram melhorados comparados com o antes do tratamento; assim, as PAB foram de 213.3±18.6 antes do tratamento a 254.3±21.3 depois do tratamento (P=0.155), não mostrando nenhuma diferença significativa comparada com o antes do tratamento.

Dos termos de indicadores de infecção, os glóbulos brancos foram de 11.3±11.6 antes do tratamento a 3.9±3.1 depois do tratamento (P=0.002). Além disso, as PCR foram de 30.9±9.9 antes do tratamento a 5.5 depois do tratamento (P=0.0152), ambos os quais foram melhores que os de antes do tratamento. Portanto, veja a tabela abaixo:

No grupo abrangente convencional    

Para a avaliação da função da deglutição, o FDS antes e depois do tratamento foram de 75.3±12.5 a 56.8±13.8 (P<0.001), o que foi melhorado comparado com o antes do tratamento. Além disso, a taxa efetiva de DOSS foi de 10%. Então veja a tabela abaixo:

Nos termos dos indicadores nutricionais, a ALB estava em 35.6±2.1 antes do tratamento, 44.8±0.9 depois do tratamento (P=0.004), 112.5±1.9 antes do tratamento, e 129.3±2.2 depois do tratamento. Além disso, não houve nenhuma diferença significativa entre PAB antes do tratamento e 234±18.4 (P=0.064) depois do tratamento. Desse modo, depois do tratamento, era 5.9±3.2 (P=0.005), a PCR era 32.9±7.7 antes do tratamento, e a PCR estava 10.1±1.8 depois do tratamento (P=0.007). Assim, veja a tabela abaixo:

Comparação entre os dois grupos depois do tratamento    

Nos termos da função da deglutição, a FDS foi de 46.2±18.8 e 56.8±13.8 (P=0.0173). A taxa efetiva de DOSS foi de 45% e 10% (P=0.0132, X^2=6.144). Além disso, nos termos dos índices de nutrição, a ALB foi de 52.9±3.0 e 44.8±0.9 (P= 0.035), respectivamente. Portanto, o grupo TDCS foi superior ao GACT, e PAB foram 254.3±21.3 e 234.0±18.4 (P=0.474), respectivamente. Desse modo, nos termos de indicadores de infecção, os WBC do sangue foram 3.9±3.1 e 5.9±3.2 (P=0.018), e PCR foram 5.5±0.9 e 10.1±1.8 (P=0.031), respectivamente. Assim, o grupo TDCS foi superior ao GACT. Então, veja a tabela abaixo:

Discussão da pesquisa para o tratamento para disfagia pós AVC

As lesões de tronco encefálico com frequência levam a distúrbios de deglutição, sobretudo quando caracterizadas paralisia bulbar, com incidência de 51-100% sendo seu prognóstico reservado e tempo de reabilitação consideravelmente maior.  

Estudos relacionados ao tratamento da disfagia pós AVC

Assim, as principais características do distúrbio de deglutição observadas correspondem a alterações de fase faríngea: trânsito faríngeo aumentado, resíduos alimentares na epiglote e seios piriformes, elevação anormal da laringe, alteração na abertura de cricofaríngeo. Desse modo, isso comprometerá tanto a efetividade quanto a segurança da deglutição, aumentando o risco da aspiração, pneumonia aspirativa, asfixia e desnutrição – sendo a má nutrição comumente observada em casos pós AVC. Por isso, este estudo retratado aqui teve como objetivo descrever o aumento da desnutrição em pacientes com AVC após o tratamento convencional.

Além disso, estudos têm mostrado que os tratamentos de reabilitação atuais para disfagia pós AVC incluem acupuntura, estimulação sensorial, treinamento motor oral, estimulação elétrica neuromuscular, técnica do balão de dilatação, terapia com espelho laríngeo e oxigenoterapia hiperbárica. Dessa maneira, esses métodos podem promover a recuperação da função da deglutição, melhorando a amplitude de elevação do complexo hiolaríngeo ou aumentando a entrada sensorial periférica para o sistema nervoso central.

Entretanto, nos últimos anos, técnicas de estimulação não-invasivas do cérebro, tais como as TDCS, tem sido cada vez mais utilizadas para promover a função cerebral por neurotransmissores, deste modo, fazendo novas sinapses e fortalecendo as conexões cerebrais.

Descobertas na pesquisa em questão

Dessa maneira, Kumar encontrou que a TDCS pode aumentar a função da deglutição dos pacientes com disfagia e características atáxicas, e Shigematsu T descobriu que 20 minutos de estimulação de 1-mA do eletrodo anódico no lado afetado poderia aumentar significativamente a pontuação DOSS de pacientes depois da intervenção. Entretanto, esses estudos focaram nos distúrbios de deglutição causados pela paralisia pseudobulbar, e havia menos relatórios sobre a paralisia bulbar depois do AVC. Além disso, os pacientes selecionados sofriam de disfagia prolongada por mais de dois meses.

O estudo dito aqui combinou, então, a estimulação cerebral com o treinamento convencional da deglutição. Assim, foi aplicada a TDCS ao córtex sensoriomotor contralateral dos pacientes e foi descoberto que o grupo TDCS melhorou mais a pontuação de DOSS e FDS do que o grupo de controle. Além disso, também foi descoberto que o tratamento com TDCS foi melhor que no grupo de controle em Alb, Hb, WBC e PCR, indicando que o tratamento melhorou a habilidade de deglutição com retorno da alimentação oral, melhorando o aspecto nutricional e também reduzindo incidência de infecções respiratórias. Então, pode-se ver que isso pode estimular e ativar o centro subcortical de deglutição pelo TDCS.

A fisiologia da deglutição

O centro subcortical de deglutição é principalmente conectado com o córtex sensoriomotor primário, o córtex pré-motor, a ínsula, o giro cingulado anterior, o gânglio basal (ou núcleo basal) e outras partes, e as fibras nervosas subcorticais. Além disso, também foi descoberto que o tratamento com o balão na deglutição pode induzir o reflexo da deglutição ao reproduzir a dilatação do músculo faríngeo. Pode-se, então, pensar que o tratamento do balão na deglutição pode aumentar a amplitude do movimento do músculo cricofaríngeo e melhorar o relaxamento do esfíncter esofágico superior. A deglutição é um processo sensório motor complexo e esses eventos são então controlados pelo sistema nervoso periférico (SNP) e o sistema nervoso central (SNC).

A deglutição ocorre pela associação do córtex e regiões subcorticais, do tronco cerebral e estruturas periféricas. Assim, a estratégia motora básica para a deglutição é gerada pelo tronco encefálico. Desse modo, fibras aferentes do SNP transmitem informações sensoriais da cavidade oral, laringe e faringe ao núcleo do trato solitário (NTS), na medula. Além disso, o NTS recebe informação visceral sensorial do nervo trigêmeo (V par) na ponte. Portanto, o aumento da entrada sensorial para a laringe ativa a via de deglutição cortical-tronco cerebral, que acelera o início da deglutição e, consequentemente, reduz a aspiração.

A deglutição é iniciada pelos centros bilaterais do cérebro. Assim, os tratos corticobulbares descem bilateralmente para a ponte e a medula com centros bilaterais que controlam os músculos da deglutição.

Prejuízos em pacientes com disfagia pós AVC

Em pacientes com AVC de tronco encefálico, não apenas o reflexo da deglutição é prejudicado, mas também o circuito sensoriomotor pode ter alguma discinesia muscular. Portanto, devido alteração funcional no hemisfério lesionado, a função da deglutição na reprogramação do hemisfério contralateral passou a ser a base da reabilitação da disfagia nestes casos.

Considerações sobre o estudo da terapia VitalStim para os pacientes inscritos

Na estimulação do hemisfério cerebral lesionado, existe a possibilidade de epilepsia secundária; então, por razões de segurança, foi escolhido o hemisfério contralateral para se estimular. Os resultados mostraram que melhorar a excitabilidade das áreas responsáveis pela deglutição do lado não lesionado pode melhorar a função de deglutir em pacientes bem como melhorar aspectos da nutrição neste paciente, sem consequências adversas.  

Quando déficits neurológicos melhoram, a nutrição dos pacientes também melhora. Portanto, o resultado é consistente com os achados de pesquisas anteriores de alguns estudiosos: que a estimulação por TDCS no lado não lesionado associada a uma rotina de treinamento de reabilitação da deglutição pode melhorar a disfagia em pacientes acometidos por AVC.  

Entretanto, esse estudo é limitado na falta de um grupo controle e um instrumento para avaliação quantitativa. Por isso, em estudos futuros, devem-se acrescentar um grupo controle e a análise de ressonância magnética funcional para avaliar de forma mais objetiva a evolução da função da deglutição.

Conclusão da pesquisa

Finalmente, nos estudos futuros, os pacientes devem ser acompanhados enquanto possível para explorar mais o mecanismo neuromodulador da deglutição para melhorar a disfagia pós AVC. Estudos futuros irão expandir adequadamente o tamanho da amostra, para conduzir ainda mais tipos de subcomponentes de acidentes vasculares Finalmente, nos estudos futuros, os pacientes devem ser acompanhados o maior tempo possível para explorar melhor o mecanismo neuromodulador da deglutição, a fim de compreender melhor o distúrbio de deglutição em casos de AVC de tronco encefálico.

E aí? Viu como a neuromodulação é importante para o tratamento da disfagia pós AVC?

E você? Já a utiliza em seus atendimentos? Comente aqui!

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Referências

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