Você quer entender por que, com a eletroestimulação, um paciente melhora e outro não? Pois neste artigo com Motility Oral®, eu explico.
Então, continue lendo até o final para entender tudo.
Como acontece a contração fisiológica?
Você está se mexendo e vamos supor que você pegue um peso, então como funciona a contração fisiológica?
Primeiro, nós contraímos as fibras tipo 1, que são fibras de resistência, as vermelhas.
Depois, contraímos as fibras tipo 2, que são fibras mistas, de força e resistência.
E, por fim, então, contraímos as fibras tipo 3, que são fibras só de força, branca pura.
O que acontece com a contração fisiológica na eletroestimulação
Quando você coloca um eletrodo no seu paciente, o que acontece?
Você inverte o potencial de contração fisiológico.
E isso as pessoas não levam em consideração.
O potencial de contração é invertido na eletroestimulação
O que acontece, então, neste momento, quando eu inverto este potencial de contração?
Eu vou gerar fatalmente fadiga na musculatura. Dessa forma, o paciente vai fadigar!
O que acontece, então, com este paciente?
Se o paciente tem um quadro neurodegenerativo, como miastenia gravis ou esclerose lateral amiotrófica, e você não levar isso em consideração, estará, portanto, sendo pago para piorar o caso dele!
Até mesmo um quadro de AVC com grande alteração de força, vai fadigar, obviamente, muito rápido se você não considerar essa inversão do potencial e contração.
Reflexão sobre a eletroestimulação em alguns pacientes
Porque é você que contrai! Você, que não é sarcopênico, não tem desuso, que não está acamado… Você contrai.
Mas como você vai replicar a programação que faz bem para alguém saudável em um paciente com necessidades diferentes? Sabendo que ele já fadiga naturalmente, porque o potencial é invertido?
Recapitulando a questão das fibras
Quando nós contraímos o músculo, qualquer coisa que pegamos, primeiro são contraídas as fibras tipo 1, tipo 2A e tipo 2B, pois esta é a ordem natural.
Entretanto, quando você coloca o simulador elétrico, é o contrário: primeiro você recruta as fibras tipo 2B, que é a branca pura, de força; depois a mista e, por último, as vermelhas, que é de resistência.
Por que o potencial é invertido na eletroestimulação?
Isso acontece porque as nossas fibras mais superficiais são tipo 2B.
As mais profundas, que estão mais perto dos ossos, são as fibras de resistência, que são responsáveis pelo nosso tônus muscular.
Existem tipos de contração também, mas isso cabe em outro artigo.
Então, o que acontece neste momento?
Dessa forma, se você colocar esta receita de bolo, o seu paciente não melhora. Sabe o que vai acontecer?
Você vai liberar tanto ácido lático neste paciente, tanta fadiga, que não vai existir neuroplasticidade. Isso que eu estou falando é muito grave.
A importância da neuroplasticidade
Porque a eletroestimulação faz neuroplasticidade, desde que se tenha harmonia de estímulo!
Mas, quando você fadiga este músculo, vai gerar tanto resíduo, que não vai haver neuroplasticidade.
Eletroestimulação: por que, então, um paciente melhora e outro não?
Então, será aí que você vai falar: “nossa, mas por que o meu paciente não melhora? E por que o outro paciente melhora com eletroestimulação e este aqui não melhora?”
Por isso! Porque não levamos esse importante fundamento em consideração.
Olá, eu sou a Camila Pereira, fonoaudióloga hospitalar da Motility Oral, e eu estou aqui para falar um pouco sobre algo que falo bastante no Instagram, o jogo pressório da deglutição, onde o alimento, assim, se move por diferença de pressão.
Então, vamos lá?
Exemplificando a pressurização da deglutição
Para ficar fácil de compreender eu costumo utilizar o exemplo da caixa. É um exemplo que eu sempre dou: vamos imaginar que essa caixinha está lotada de água até a borda. Então, veja:
A caixa como exemplo para a pressurização da deglutição – Motility Oral.
Consequentemente, assim, aqui dentro nós temos muita pressão. E, então, se você furar em qualquer parte dessa caixa – seja na direita, na esquerda, na frente –, o que vai acontecer?
Dessa forma, essa água vai se mover do lugar de mais pressão para o meio de menos pressão, se deslocando de dentro para fora.
Então, quando temos essa abertura, vai ocorrer uma despressurização, que nada mais é o que acontece com o nosso sistema quando uma válvula abre e a outra fecha.
Válvulas que abrem e fecham
Então, o que seriam essas válvulas que abrem e fecham?
Vamos pensar, no nosso sistema, que seriam dois canos: um na horizontal e o outro na vertical.
O bolo alimentar é direcionado da região de maior pressão para a região de menor pressão – Motility Oral.Canos e válvulas do nosso sistema estomatognático – Motility Oral.
Na horizontal, teríamos lábios e dorso de língua.
E, na vertical, teríamos véu palatino, entrada do vestíbulo laríngeo cricofaríngeo e esfíncter esofágico inferior.
Então, esses seriam os dois canos. E nós teríamos essas válvulas, onde uma abriria e a outra fecharia, provocando o deslocamento do alimento por diferença de pressão.
O preparo do alimento
Então, o que acontece quando estamos com o alimento na cavidade oral? O bolo sendo preparado?
Nós temos selamento labial e dorso de língua elevado. Por quê? Porque se tivermos uma abertura de lado, esse alimento vai escorre anteriormente caracterizando uma incontinência extraoral. Além disso, se tivermos o dorso de língua abaixado, vamos ter perda prematura (escape de forma posterior).
Assim, durante o momento do preparo do alimento, temos pressurização da cavidade oral obtida através desse cano na horizontal, que seria selamento labial e dorso de língua elevado.
Iniciando a fase faríngea da deglutição
Agora, vamos, assim, pensar o que seria esse “cano” na vertical.
Na hora do preparo do alimento nós temos o quê? A laringe e a faringe abertas, porque estamos respirando enquanto preparamos o alimento.
A partir do momento que tem a reação da deglutição – ou seja, iniciando a fase faríngea da deglutição –, o véu palatino vai subir, fechando para que não haja extravasamento de alimento para as vias aéreas superiores, e o dorso de língua vai empurrar a epiglote para baixo, fechando a entrada do vestíbulo laríngeo.
A pressurização na deglutição
Concorda que o alimento vai se deslocar? O sistema estava pressurizado, a partir do momento que abriu uma das válvulas despressurizou, e esse alimento vai se deslocar para o fundo da boca (onde a pressão é menor neste momento).
Só que ele não tem como subir porque para cima está fechado e para a laringe também, então ele vai descer pelo esôfago, porque quando a epiglote abaixa, a laringe anterioriza e eleva e, consequentemente, abre o cricofaríngeo.
Como acontece a deglutição
Abrindo o cricofaríngeo, o que vai acontecer? O alimento se desloca, então, novamente por diferença de pressão – porque a laringe e a faringe estavam fechadas, só o esôfago abriu, como só ali abriu é para lá que ele vai se deslocar.
Portanto, se ele se deslocar, consequentemente vai abrir o esfíncter esofágico inferior e o alimento vai adentrar no estômago.
Conclusão
Então, pessoal, em decorrência desse jogo pressórico aqui exemplificado por canos na horizontal e vertical, com esse mecanismo que abre e fecha de válvulas, é que conseguimos fazer as hipóteses durante a nossa avaliação.
A pergunta que temos que nos fazer é: qual válvula está comprometida que despressuriza esse sistema e que nos leva a sintomas de disfagia?
Olá, pessoal, eu sou a Camila Pereira, fonoaudióloga hospitalar da Motility Oral, e já me fizeram diversas perguntas sobre ETTG (Estimulação tátil térmica gustativa) para pacientes não responsivos.
Por isso, trouxe este post aqui para responder as dúvidas de vocês, respectivamente: a importância da memória gustativa, ETTG para pacientes com disfagia severa, e por onde deve-se iniciar a estimulação em pacientes não responsivos – que explico detalhadamente com exemplos.
Então, vamos lá?
A importância da memória gustativa para a ETTG em pacientes não responsivos
Certa vez me perguntaram: “Na parte gustativa, geralmente priorizo o sabor de preferência do paciente e vejo resultados. Você prioriza ou não?”
Sim, toda a vida!
Porque a memória gustativa é de extrema importância para o paciente responder.
O dia em que peguei um jovem TCE muito grave
Eu nunca vou esquecer desta história: eu trabalhei durante três anos no setor de neurologia da Santa Casa, e uma vez eu peguei um jovem TCE muito grave.
E este paciente não estava respondendo aos meus estímulos dentro da UTI.
Coincidiu o horário de visita da família bem quando eu estava lá, então eu perguntei para a mãe o que ele gostava de comer. Pois ela falou: Coca-cola e tereré.
Tereré dificultava um pouco no ambiente, mas Coca-cola era fácil. Então, eu pedi autorização para os médicos e eles me liberaram.
Pessoal, que incrível! Daquele dia em diante, que resposta!
Precisamos priorizar a memória gustativa na ETTG para pacientes não responsivos
Por isso, eu não tenho dúvidas que a memória gustativa tem um potencial. Por quê?
Porque você usa a intenção, e ela tem evidência científica. Assim, quando você usa o comportamento do paciente, a intenção, é prazeroso, logo o cérebro brilha mais.
Então, não resta dúvida que, de fato, nós precisamos priorizar a memória gustativa.
Se você odeia curau…
Pense bem: você odeia curau, e já está fragilizado. Vem uma fono e coloca curau na sua boca. Você vai querer engolir? Não, não vai.
Pois você já está com rebaixamento de sensibilidade e ainda colocam um negócio que não te dá o mínimo de prazer!
Então, memória gustativa para ETTG? Sempre!
→ Saiba mais sobre Fono Hospitalar com estes artigos:
Além disso, perguntaram-me, neste mesmo dia, sobre um paciente com sonda nasoenteral, disfagia severa e deglutição de saliva: faz-se ETTG?
Então, é mais ou menos o que eu respondi ali atrás: sempre.
ETTG para pacientes não responsivos com Glasgow muito baixo
Há 10 anos, quando eu comecei na disfagia, quando você via um paciente Glasgow 6, você nem tocava nele, você esperava o paciente acordar, responder a comandos, para você pensar em entrar no caso.
Imagina! Não existe mais isso. Mas é que, infelizmente, eu não posso mostrar em redes sociais caso nenhum, mas os meus alunos sabem: chega o paciente Glasgow lá no chão, traqueostomizado, com gastro, não fala… (Clique aqui e saiba mais sobre como se tornar meu aluno!)
Eu atendo os meus pacientes em uma cadeira, peço para colocar estímulo na sola dos pés. Tem família que é excelente! Porque eles alternam esses estímulos dia a dia. Alternam com o quê?
Um dia colocam farinha de trigo, outro dia sagu, outro dia milho de pipoca… Por quê? Porque no Homúnculo de Penfield aparece pé!
Então, consequentemente precisamos sim utilizar o estímulo na sola dos pés.
A nossa finalidade é representação cortical, mais nada, porque acreditamos que isso nos dará resposta.
Por que usar ETTG para disfagia severa?
Então, sempre utilizaremos ETTG para pacientes não responsivos, em casos de disfagia severa.
Sempre estimular, porque é estimulando que ele melhora, é deglutindo que ele volta a deglutir.
Portanto, se ele tem sintoma, que bom que ele tem! Está sentindo!
E se o paciente não tiver nenhum sintoma?
O duro é quando ele nem tosse e não faz nada, pode ser até mais problema, um ponto de interrogação gigante, depende de uma expertise clínica maior nossa.
Quando você está dando comida e não dá nenhuma tosse, então você desconfia.
O paciente na fase aguda, você começa a estimular e não dá nenhuma tosse? É preocupante, porque isso não é normal.
Nós sabemos que o paciente na fase aguda está com alteração sensorial, então se ele não tosse, pode ser um comprometimento mais grave.
Se ele está tossindo, é lindo! Eu sempre falo: que lindo que ele está tossindo! Tem que está sentindo. Então, para mim, é um parâmetro maravilhoso.
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Então, sempre existem alguns estímulos que eu faço: quando você, por exemplo, entra com a escovinha aqui com uma temperatura quente e salgado. Veja:
Para cada estímulo intraoral, tem um toque extraoral – Motility Oral.
Na hora que você tira, se ele não dá reação nenhuma, basta você fazer alguns movimentos extraorais. Dessa forma, eu faço quatro, vou alternando estes seguintes movimentos – toque extraoral, para ter uma representação intraoral:
Primeiro movimento de toque extraoral
Segura e solta:
Primeiro movimento de toque extraoral – Motility Oral.
Segundo movimento
O outro é este, com movimentos circulares começando indo para cima:
Segundo movimento de toque extraoral – Motility Oral.
Assim, segura e solta.
Terceiro movimento
O próximo:
Terceiro movimento de toque extraoral – Motility Oral.
Aperta. Dessa forma, segura e solta.
Último movimento de toque extraoral
E, portanto, por último, este:
Quarto movimento de toque extraoral – Motility Oral.
O outro é este, com movimentos circulares começando indo para cima:
Resultado desses movimentos
Ao fazer os estímulos, até eu engoli! Claro, quando não temos alterações, então engole mesmo.
Mas, enfim, quando você coloca o estímulo em um paciente não responsivo, automaticamente, se você der esses estímulos extraorais, ele acaba engolindo.
Então, se você alternar estímulo intraoral com um toque extraoral, consequentemente ele começa a responder.
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Certa vez, perguntaram-me: “Camila, você pode enfatizar os pontos dos toques na cavidade oral na ETTG?” Acontece que, antigamente, dizia-se que nós tínhamos que estimular pilares amigdalianos na ETTG.
Mas será que isso é verdade? Então, vamos falar sobre isso?
Antigamente, estimulava-se pilares na ETTG
Quem é mais antigo na disfagia sabe que, antigamente, ensinava-se pegar aquele espelho de dentista nº00, depois veio o advento do boleador, deixar mergulhado no estímulo gelado (água com bastante gelo) e então estimular pilares amigdalianos com o toque gelado deste instrumento.
Mas isso caiu por terra!
O estudo da Luciana Passuello sobre deglutição
Nossa colega de profissão, Luciana Passuello, fez um estudo para a sua tese de doutorado, e nele ela mostrou que cada paciente tem a reação da deglutição disparada em um ponto: tem pessoas que desencadeiam em valécula, outras em transição faringoesofágica… Dessa forma, cada um vai desencadear a reação da deglutição em um lugar.
Então, não faz sentido ficar estimulando pilares!
Qual seria o sentido de estimular pilares?
Assim, uma vez já comprovado que cada pessoa dispara a reação da deglutição em um determinado ponto, realmente não faz sentido estimular pilares amigdalianos com objetivo de desencadear deglutição.
Então, o único sentido de estimular pilares seria visualizar a elevação de véu palatino e a mobilidade de parede da faríngea, nada mais.
Como eu faço para estimular, então?
Então, como eu, Camila, faço? Eu posso, um dia, gravar um IGTV e colocar salvo no Instagram pra vocês verem melhor, mas basicamente eu entro com a colher de metal embebida no sabor em região de vestíbulos, estimulo de um lado, viro a colher, vou para o dorso da língua, faço uma pressão e retiro o utensílio auxiliando o selamento labial.
Dessa forma conseguimos estimular toda a cavidade oral e não somente determinado ponto.
Sem estimular pilares: ETTG na prática
Então, eu vou para vestíbulo, viro, faço pressão em dorso de língua e aí saio sempre com o lábio pressurizado. Lembrando que, além disso, para conseguirmos ter uma dinâmica boa da deglutição, precisamos de pressurização, o que inclui selamento labial.
Por isso sempre, ao retirar um estímulo, caso o paciente esteja com a boca aberta, nós ajudamos assim:
Saio sempre com o lábio pressurizado – Motility Oral.
Retirando o estímulo, porque o paciente precisa ter contato bilabial.
VALE-PRODOMO, Luciana Passuello do. Caracterização Videofluoroscópica da Fase Faríngea da Deglutição. 2010. Tese (Doutorado em Ciências em Oncologia) – Fundação Antônio Prudente, São Paulo, 2010.
Sabemos que a reabilitação convencional voltada aos pacientes com disfagia pós AVC promove a recuperação da função da deglutição, melhorando a amplitude da elevação do complexo hiolaríngeo, além de aumentar a entrada sensorial periférica para o sistema nervoso central.
Assim, dentre tais estratégias de reabilitação, podemos citar a estimulação elétrica neuromuscular (EENM), os exercícios de força muscular expiratórios (EMST), a estimulação tátil térmica gustativa, exercícios miofuncionais de língua e lábios, etc.
Mas você sabia que, nos últimos anos, técnicas de estimulação cerebral não invasivas, como a estimulação transcraniana por corrente contínua – ou “transcranial direct-current stimulation” (TDCS), em inglês –, combinada com a reabilitação convencional, pode melhorar a função da deglutição, o estado nutricional dos pacientes com disfagia e, assim, reduzir quadros de infecção?
Portanto, leia este artigo até o fim para saber mais sobre isso. Então vamos lá!
O que é um AVC?
Como já vimos neste post (clique aqui para ler), um AVC (Acidente Vascular Cerebral) pode ser dito como um dano no cérebro devido a interrupção da passagem de sangue por conta de um coágulo ou o rompimento de uma artéria. Assim, segundo este artigo, o AVC é a principal causa de incapacidade no Brasil, com uma incidência anual de 108 para cada 100 mil habitantes.
A relação entre a disfagia pós AVC e a desnutrição
Ao ler este artigo, descobre-se que a disfagia pós AVC é frequente e associa-se a deterioração do estado nutricional. De acordo com este outro artigo, “a deglutição é um processo neuromotor complexo, que requer interação e coordenação adequada de mecanismos motores e sensoriais . Dessa forma, as alterações na biomecânica da deglutição estão relacionadas à mortalidade a longo prazo, e ao desenvolvimento de graves complicações pós AVC, tais como desnutrição, desidratação e problemas pulmonares, como a pneumonia aspirativa.”
Fatores associados e o prejuízo à qualidade de vida dos pacientes
De acordo com o segundo artigo já citado: “Os fatores associados à disfagia orofaríngea pós AVC são múltiplos, a literatura refere a disartria, idade maior que 70 anos, local e extensão da lesão neurológica, diabetes mellitus, má conservação dentária, paralisia facial como possíveis fatores de risco. Todavia, os fatores relacionando a disfagia ao AVC não estão claramente definidos, havendo escassez de estudos brasileiros sobre tal aspecto. Dessa maneira, o indivíduo com disfagia pode desenvolver déficits nutricionais e respiratórios, junto ao prejuízo da função sociocultural mais básica, a habilidade de se alimentar. Portanto, tal limitação cotidiana desperta, em muitos casos, sentimento de frustração e desânimo, impactando de forma variável a qualidade de vida dos pacientes.”
Porque a disfagia pós AVC altera a qualidade de vida dos pacientes – causando inclusive prejuízos nutricionais, como já vimos –, saber os tratamentos mais eficazes se faz necessário para o profissional da saúde, seja você fonoaudiólogo, fisioterapeuta, enfermeiro, nutricionista, dentre outros. Portanto, continue lendo para saber a nova pesquisa para o distúrbio de deglutição, ou disfagia, por TDCS.
A pesquisa do novo tratamento de disfagia pós AVC utilizando TDCS
Para este post, usamos como base principal o artigo “Clinical study on swalloging function of brainstem stroke by TDCS”, ou “Estudo clínico sobre a função da deglutição no AVC de tronco encefálico por TDCS”, em português. Este artigo:
Estudo clínico sobre a função da deglutição de disfagia pós AVC por TDCS: Artigo da pesquisa original com o novo tratamento
Objetivo: Investigar o efeito da estimulação transcraniana por corrente contínua (TDCS), combinada com a reabilitação abrangente convencional da disfagia pós AVC.
Materiais e métodos: Quarenta pacientes com AVC de tronco cerebral foram aleatoriamente divididos em dois grupos com 20 indivíduos cada: um que recebeu apenas terapia convencional de deglutição (GACT) e outro que associou a estimulação transcraniana por corrente contínua (TDCS) a terapia da função de deglutir. Dessa forma, a escala de desfecho e gravidade da disfagia (DOSS) e a escala de disfagia funcional (FDS) foram avaliadas respectivamente antes e depois de 8 semanas de tratamento contínuo com o estudo da videofluoroscopia da deglutição (VFSS) – siglas em inglês. Além disso, marcadores como o glóbulo branco (WBC), a proteína C reativa (PCR), a pré-albumina (PAB), a albumina (Alb) e a hemoglobina (Hb) foram também comparados entre os dois grupos antes e depois de 8 semanas de tratamento contínuo.
Características do distúrbio de deglutição faríngea
As principais características do distúrbio de deglutição observadas correspondem a alterações de fase faríngea: trânsito faríngeo aumentado, resíduos alimentares na epiglote e seios piriformes, elevação anormal da laringe, alteração na abertura de cricofaringeo. Assim, a disfagia aumentará a incidência de complicações tais como desidratação, desnutrição, aspiração e pneumonia, o que não afeta apenas a qualidade de vida do paciente como também aumenta a mortalidade e prolonga a duração e gastos com reabilitação e hospitalização.
Os tratamentos para a disfagia pós AVC
Várias intervenções, como a miotomia do músculo cricofaríngeo, a injeção da toxina botulínica, o balão de dilatação por cateter e tratamentos convencionais da disfagia, têm sido recomendadas para pacientes com disfagia pós AVC de tronco, abordagens estas que visam o sistema nervoso periférico.
Entretanto, a TDCS, técnica não-invasiva de estimulação cerebral (NIBS), tem mostrado evidências crescentes na remodelação das conexões cerebrais para melhorar as funções motoras, cognitivas e de fala. Nos últimos anos, alguns estudos têm mostrado que a estimulação através do centro cortical da deglutição pode melhorar a função de deglutir sobretudo quando as lesões ocorrem a nível de córtex cerebral. Mas o efeito desta estratégia permanece desconhecido na reabilitação da disfagia em pacientes com AVC de tronco.
No estudo em questão, a terapia com TDCS foi aplicada em pacientes disfágicos vítimas de AVC de tronco encefálico, associada à reabilitação convencional de deglutição, para observar os efeitos dessa técnica neste público a fim de identificar um programa de tratamento mais eficaz e seguro para reabilitação da disfagia pós AVC de tronco.
O público-alvo estudado
Portanto, quarenta pacientes foram aleatoriamente alocados ao grupo TDCS ou ao grupo de controle, com 20 pacientes em cada grupo, por uma lista aleatoriamente gerada por computador. Além disso, todos os inscritos souberam dos critérios de inclusão citados no artigo original. Assim, todas as avaliações em ambos os grupos foram realizadas por um determinado terapeuta, o qual não tratou esses pacientes matriculados e também foi cegado para a alocação do tratamento. Esses pacientes não participaram de nenhum estudo antes do início do estudo dito aqui. Desse modo, o diagrama do fluxo de inscrição é ilustrado na figura abaixo:
Fluxograma de inscrição para o estudo da pesquisa
Critério de inclusão
(1) O AV(1) O AVC foi diagnosticado de acordo com a definição da Organização Mundial da Saúde (OMS), com a localização na medula oblonga confirmada por tomografia computadorizada (CT) ou imagens de ressonância magnética (MRI), e apresentação dos sintomas: engasgo com água, disfagia e rouquidão; (2) Idades de 50 a 80 anos; (3) O curso da doença de 2 a 12 meses; (4) A pontuação NIHSS de 2 a 9; (5) Sem apresentar prejuízo cognitivo, boa adesão; (6) Por fim, com assinatura de consentimento informada; estes pacientes puderam tolerar o tratamento estudado.
Critério de exclusão
(1) O local do AVC não foi localizado no tronco cerebral; (2) Outras doenças do sistema nervoso causaram os distúrbios da deglutição; (3) A radioterapia da cabeça e pescoço causaram os distúrbios da deglutição; (4) Apresentação de condições críticas, tais como falência de órgãos ou inconsciência; (5) Por fim, disfagia devida à prévia disfunção neurológica.
Procedimentos experimentais
O GACT recebeu o tratamento convencional de reabilitação da deglutição. Além disso, o grupo TDCS associou a terapia convencional de deglutição com o tratamento TDCS. Assim, observe a próxima figura:
O grupo TDCS coopera com o tratamento com TDCS baseado no treinamento de rotina; a cotonete gelado estimula boca e faringe; b extensão do músculo da língua; c treinamento respiratório; d estimulação elétrica faríngea; e tratamento de expansão do balão de deglutição; f tratamento com TDCS
Rotina de tratamento da reabilitação da deglutição
(a) Treinamento sensório motor de orbicular de lábios e língua, tais como o vedamento labial, a abertura da boca, a sucção e a protrusão da língua. Foi usado cotonete gelado para estimular a parede faríngea posterior e a mucosa do palato mole; desse modo foi feito com duração de 60 minutos, uma vez ao dia, 6 dias por semana, num total de 8 semanas.
(b) Treinamento respiratório: foi ensinado aos pacientes ter a respiração abdominal, exalar o ar lentamente com um incentivador respiratório, e estratégias de proteção nas vias aéreas; assim foi uma vez ao dia, 6 dias por semana, num total de 8 semanas.
(c) Estimulação elétrica laríngea externa: o instrumento de estimulação elétrica VitalStim foi usado para o tratamento, e, na superfície do corpo, eletrodos foram colocados na pele da faringe; assim, uma vez ao dia, 6 dias por semana, num total de 8 semanas.
(d) O balão de dilatação: foi usado o cateter N. 12 inserido através da boca por dentro do esôfago, injetado lentamente 2-8 mL de soro frio dentro do balão até que o paciente sentisse preso, e então instruiu-se o paciente a engolir enquanto se puxa o cateter para fora gentilmente; uma vez sentindo que a resistência do balão passou pelo músculo cricofaríngeo, foram tirados rapidamente o soro no cateter do balão. Desse modo, 8 vezes ao dia, 6 dias por semana, num total de 8 semanas.
Protocolo de tratamento com TDCS
O tratamento com TDCS foi entregue por um estimulador de corrente constante (IS200, Sichuan Intelligent Electronics Industry Co., Ltd) através de dois eletrodos embebidos em solução salina. O eletrodo anódico com o tamanho de 4,5cm*6,0cm foi colocado sobre a área do córtex sensório-motor da deglutição no hemisfério não lesionado, no meio de C3 e T3 de acordo com o sistema internacional de eletrodos 10-20 EEG, e o eletrodo catódico com o tamanho de 7cm*10,0cm foi colocado no ombro oposto. A corrente foi de 1,6 mA, 20 min de cada vez, uma vez por dia, 6 dias por semana, totalizando 8 semanas.
Sistema internacional 10-20 de colocação de eletrodos
Medição de resultados
Dysphagia Outcome and Severity Scale – A Escala DOSS
A escala DOSS é a escala de comprometimento da função da deglutição que foi dividida em 7 níveis de acordo com o grau do dano. Assim, uma pontuação de 6 e 7 representam deglutição normal, a de 5 representa disfagia leve, e uma pontuação de 2 a 4 representa disfagia moderada, e uma pontuação de 1 representa uma disfagia severa. Além disso, a pontuação foi avaliada tomando o estudo da videofluoroscopia da deglutição. Desse modo, a pontuação mudou para 5 e 6 depois do tratamento, e os autores da pesquisa definiram isso como efetivo.
Então, todas as imagens de VFSS foram revisadas por um radiologista experiente, Zhengguang Xiao, baseadas na escala FDS. Além disso, o radiologista foi cegado para as informações clínicas.
Indicadores nutricionais
A hemoglobina (Hb), albumina (Alb) e pré-albumina (PAB) foram determinadas.
Indicadores de infecção
Além disso, o glóbulo branco (WBC) e a proteína C-reativa (PCR) foram determinados.
Análises estatísticas da pesquisa
Então, todos os dados foram analisados pelo software SPSS 22.0 (IBM, Inc.). Desse modo, os resultados de FDS, PAB, Alb, Hb, WBC e PCR antes e depois do tratamento entre os dois grupos foram comparados por um teste-t de uma amostra independente e teste-t emparelhado dentro de cada grupo. Além disso, os resultados da DOSS foram comparados pelo teste do qui-quadrado. Assim, estatísticas significativas foram determinadas quando P<0.005.
Comparação do antes e depois do tratamento
Após cada grupo receber 8 semanas consecutivas de tratamento, os resultados foram os seguintes:
No grupo TDCS
Para a avaliação da função da deglutição, a pontuação FDS antes de depois do tratamento foi de 75.4±12.4 e 45.2±18.8 (P<0.001), que foi aumentada comparada com o antes do tratamento.
Desse modo, a avaliação efetiva da DOSS foi de 45%. Além disso, dos termos do indicador nutricional, a Alb foi de 35.5±1.0 antes do tratamento a 52.9±3.0 depois do tratamento (P<0.001), e a Hb foi de 113.6±1.7 antes do tratamento a 148.4±0.6 depois do tratamento (P<0.001), todos esses índices foram melhorados comparados com o antes do tratamento; assim, as PAB foram de 213.3±18.6 antes do tratamento a 254.3±21.3 depois do tratamento (P=0.155), não mostrando nenhuma diferença significativa comparada com o antes do tratamento.
Dos termos de indicadores de infecção, os glóbulos brancos foram de 11.3±11.6 antes do tratamento a 3.9±3.1 depois do tratamento (P=0.002). Além disso, as PCR foram de 30.9±9.9 antes do tratamento a 5.5 depois do tratamento (P=0.0152), ambos os quais foram melhores que os de antes do tratamento. Portanto, veja a tabela abaixo:
Tabela 2: Informações clínicas da linha de base dos participantes antes e depois do tratamento (FDS)
No grupo abrangente convencional
Para a avaliação da função da deglutição, o FDS antes e depois do tratamento foram de 75.3±12.5 a 56.8±13.8 (P<0.001), o que foi melhorado comparado com o antes do tratamento. Além disso, a taxa efetiva de DOSS foi de 10%. Então veja a tabela abaixo:
Tabela 3: Informações clínicas dos participantes depois do tratamento (DOSS)
Nos termos dos indicadores nutricionais, a ALB estava em 35.6±2.1 antes do tratamento, 44.8±0.9 depois do tratamento (P=0.004), 112.5±1.9 antes do tratamento, e 129.3±2.2 depois do tratamento. Além disso, não houve nenhuma diferença significativa entre PAB antes do tratamento e 234±18.4 (P=0.064) depois do tratamento. Desse modo, depois do tratamento, era 5.9±3.2 (P=0.005), a PCR era 32.9±7.7 antes do tratamento, e a PCR estava 10.1±1.8 depois do tratamento (P=0.007). Assim, veja a tabela abaixo:
Tabela 4: Informações clínicas dos participantes antes e depois do tratamento (WBC, PCR)
Comparação entre os dois grupos depois do tratamento
Nos termos da função da deglutição, a FDS foi de 46.2±18.8 e 56.8±13.8 (P=0.0173). A taxa efetiva de DOSS foi de 45% e 10% (P=0.0132, X^2=6.144). Além disso, nos termos dos índices de nutrição, a ALB foi de 52.9±3.0 e 44.8±0.9 (P= 0.035), respectivamente. Portanto, o grupo TDCS foi superior ao GACT, e PAB foram 254.3±21.3 e 234.0±18.4 (P=0.474), respectivamente. Desse modo, nos termos de indicadores de infecção, os WBC do sangue foram 3.9±3.1 e 5.9±3.2 (P=0.018), e PCR foram 5.5±0.9 e 10.1±1.8 (P=0.031), respectivamente. Assim, o grupo TDCS foi superior ao GACT. Então, veja a tabela abaixo:
Tabela 5: Informações clínicas antes e depois do tratamento (pré-albumina, albumina, hemoglobina)
Discussãoda pesquisa para o tratamento para disfagia pós AVC
As lesões de tronco encefálico com frequência levam a distúrbios de deglutição, sobretudo quando caracterizadas paralisia bulbar, com incidência de 51-100% sendo seu prognóstico reservado e tempo de reabilitação consideravelmente maior.
Estudos relacionados ao tratamento da disfagia pós AVC
Assim, as principais características do distúrbio de deglutição observadas correspondem a alterações de fase faríngea: trânsito faríngeo aumentado, resíduos alimentares na epiglote e seios piriformes, elevação anormal da laringe, alteração na abertura de cricofaríngeo. Desse modo, isso comprometerá tanto a efetividade quanto a segurança da deglutição, aumentando o risco da aspiração, pneumonia aspirativa, asfixia e desnutrição – sendo a má nutrição comumente observada em casos pós AVC. Por isso, este estudo retratado aqui teve como objetivo descrever o aumento da desnutrição em pacientes com AVC após o tratamento convencional.
Entretanto, nos últimos anos, técnicas de estimulação não-invasivas do cérebro, tais como as TDCS, tem sido cada vez mais utilizadas para promover a função cerebral por neurotransmissores, deste modo, fazendo novas sinapses e fortalecendo as conexões cerebrais.
O estudo dito aqui combinou, então, a estimulação cerebral com o treinamento convencional da deglutição. Assim, foi aplicada a TDCS ao córtex sensoriomotor contralateral dos pacientes e foi descoberto que o grupo TDCS melhorou mais a pontuação de DOSS e FDS do que o grupo de controle. Além disso, também foi descoberto que o tratamento com TDCS foi melhor que no grupo de controle em Alb, Hb, WBC e PCR, indicando que o tratamento melhorou a habilidade de deglutição com retorno da alimentação oral, melhorando o aspecto nutricional e também reduzindo incidência de infecções respiratórias. Então, pode-se ver que isso pode estimular e ativar o centro subcortical de deglutição pelo TDCS.
A fisiologia da deglutição
O centro subcortical de deglutição é principalmente conectado com o córtex sensoriomotor primário, o córtex pré-motor, a ínsula, o giro cingulado anterior, o gânglio basal (ou núcleo basal) e outras partes, e as fibras nervosas subcorticais. Além disso, também foi descoberto que o tratamento com o balão na deglutição pode induzir o reflexo da deglutição ao reproduzir a dilatação do músculo faríngeo. Pode-se, então, pensar que o tratamento do balão na deglutição pode aumentar a amplitude do movimento do músculo cricofaríngeo e melhorar o relaxamento do esfíncter esofágico superior. A deglutição é um processo sensório motor complexo e esses eventos são então controlados pelo sistema nervoso periférico (SNP) e o sistema nervoso central (SNC).
A deglutição ocorre pela associação do córtex e regiões subcorticais, do tronco cerebral e estruturas periféricas. Assim, a estratégia motora básica para a deglutição é gerada pelo tronco encefálico. Desse modo, fibras aferentes do SNP transmitem informações sensoriais da cavidade oral, laringe e faringe ao núcleo do trato solitário (NTS), na medula. Além disso, o NTS recebe informação visceral sensorial do nervo trigêmeo (V par) na ponte. Portanto, o aumento da entrada sensorial para a laringe ativa a via de deglutição cortical-tronco cerebral, que acelera o início da deglutição e, consequentemente, reduz a aspiração.
A deglutição é iniciada pelos centros bilaterais do cérebro. Assim, os tratos corticobulbares descem bilateralmente para a ponte e a medula com centros bilaterais que controlam os músculos da deglutição.
Considerações sobre o estudo da terapia VitalStim para os pacientes inscritos
Na estimulação do hemisfério cerebral lesionado, existe a possibilidade de epilepsia secundária; então, por razões de segurança, foi escolhido o hemisfério contralateral para se estimular. Os resultados mostraram que melhorar a excitabilidade das áreas responsáveis pela deglutição do lado não lesionado pode melhorar a função de deglutir em pacientes bem como melhorar aspectos da nutrição neste paciente, sem consequências adversas.
Quando déficits neurológicos melhoram, a nutrição dos pacientes também melhora. Portanto, o resultado é consistente com os achados de pesquisas anteriores de alguns estudiosos: que a estimulação por TDCS no lado não lesionado associada a uma rotina de treinamento de reabilitação da deglutição pode melhorar a disfagia em pacientes acometidos por AVC.
Entretanto, esse estudo é limitado na falta de um grupo controle e um instrumento para avaliação quantitativa. Por isso, em estudos futuros, devem-se acrescentar um grupo controle e a análise de ressonância magnética funcional para avaliar de forma mais objetiva a evolução da função da deglutição.
BOTELHO, T. de S.; NETO, C. D. M.; ARAÚJO, F. L. C. de; ASSIS, S. C. de. Epidemiologia do acidente vascular cerebral no Brasil. Temas em saúde, 2016. Disponível em: <https://temasemsaude.com/wp-content/uploads/2016/08/16221.pdf>. Acesso em: 10, fevereiro 2022.
