Quais são os preditivos para a decanulação do paciente traqueostomizado adulto? Quais são os fatores que precisam existir para se pensar nesse protocolo?
Este é um assunto que interessa muito, tanto fonoaudiólogos quanto fisioterapeutas. E eu, Camila Pereira, fonoaudióloga hospitalar e fundadora da Motility Oral, estou aqui para conversarmos sobre esses preditivos.
Primeiro passo para ir rumo a decanulação: desinsuflar o cuff
O primeiro passo para se pensar em decanulação é: avaliar se o paciente tolera cuff desinsuflado.
Este é o primeiro pressuposto.
Então, quando você chega no caso e o paciente está com o cuff insuflado, a sua primeira direção é trabalhar no sentido de o desinsuflar.
“Ah, Camila, mas ele é muito secretivo”, “ah, Camila, ele está na ventilação mecânica”, ou “ah, Camila, ele precisa da redução do espaço morto”… Tudo que já conversamos aqui e falamos sobre isso, que não dá para desinsuflar o cuff, então você não vai trabalhar nesse sentido.
Mas, o dia que desinsuflar, aí sim vamos caminhar rumo ao protocolo de decanulação.
A partir do momento em que você conseguiu desinsuflar este cuff, dá para se pensar em entrar em um protocolo de decanulação. Contudo, nós precisamos considerar alguns preditivos. Quais são eles? Veja o seguinte:
Primeiro passo para a decanulação: observar se tem patência
Quando o cuff já está desinsuflado, o que primeiro você vai avaliar? Olhe bem: você vai ocluir a traqueo e observar a patência. Leia aqui um post que fiz sobre patência de via aérea.
Ao avaliar a patência você verificará se o ar que entra é o mesmo ar que sai, o ponto chave.
Observe a imagem de praxe do vídeo em que falei sobre isso:
Segundo preditivo para a decanulação: observar se ele tolera oclusão
O segundo ponto para a decanulação é observar se o paciente tolera oclusão. Mas, veja: tolerar oclusão é tolerar, de fato, 24h.
Isto é tolerar oclusão: é o paciente que consegue se manter estável com o traqueóstomo ocluído – lembrando que quando nós ocluímos, a tendência é só melhorar a saturação, e não piorar. Você sabe me dizer o porquê disso? Então continue lendo!
Portanto, ele precisa de fato aumentar essa saturação, isso é tolerar, permanecendo estável no período de 24h.
Não existe consenso em relação ao protocolo de decanulação, porque isso depende muito da logística de cada serviço. O tempo de oclusão pode variar de 24h, 48 ou até 72h, mas o fato é que o paciente precisa permanecer estável sob oclusão no tempo determinado, tudo bem? Porque precisa tolerar oclusão sem alterar os sinais vitais.
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Curiosidade: por que a saturação melhora ao ocluir o traqueóstomo?
A saturação melhora ao ocluir o traqueóstomo porque os alvéolos do pulmão de um paciente traqueostomizado é como se fossem um maracujá seco.
Quando se oclui a traqueostomia, é como se o maracujá ficasse grandão, por isso o paciente satura melhor e a oxigenação melhora.
Terceiro preditivo para a decanulação: ausculta cervical limpa
O terceiro fator para a decanulação também é de extrema importância: quando nós colocamos o esteto na região hiolaríngea, nós precisamos ter uma ausculta cervical limpa. Mas o que é isso?
A ausculta cervical limpa é o que você escuta no seu pai, no seu irmão, no seu namorado, no seu marido… É ouvir o ar entrando e saindo, inspirando e expirando… de forma bem limpa.
Se você ouvir algum ruído, algum borbulho, você vai tentar fazer as manobras de limpeza. Se não limpar, esse borbulho pode sim ser uma alteração mais importante, como uma traqueosmalácia, por exemplo.
Então, a ausculta cervical limpa é de extrema importância, também, para o protocolo de decanulação.
Quarto preditivo para a decanulação: gerenciamento de secreção
O quarto fator para a decanulação é o paciente conseguir gerenciar a secreção. Por onde está saindo essa secreção num paciente traqueostomizado? É claro que é pelo conector do traqueóstomo, correto?
A partir do momento em que você oclui esse traqueóstomo, para onde essa secreção será direcionada? Para a cavidade bucal e o paciente depura ou engole.
O fato é que ele tem que conseguir gerenciar, porque nós estamos simulando um paciente que não é mais traqueostomizado: nós vamos excluir a via e tudo tem que acontecer por cima – tanto a respiração, quanto o gerenciamento da secreção e a tosse… Tudo isso tem que acontecer por via aérea superior, não mais por via aérea inferior.
Ademais, isso também envolve você não precisar abrir para aspirar o paciente. Se for necessário abrir para aspirar, já pressupõe que ele não passou no teste da oclusão. Ele precisa conseguir gerenciar isso, precisou abrir para aspirar, é um fator negativo.
Outro fator para a decanulação: tosse eficaz
Outro fator é a tosse eficaz. Mas o que é isso? Ela é quando o paciente tosse e consegue limpar via aérea superior, se mantendo confortável e gerenciando essa secreção de forma adequada.
Então, a tosse e o gerenciamento de secreção estão intimamente relacionados.
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O calo no pé de muitos profissionais: paciente que aspira pode ser decanulado?
Outro fator que acaba sendo o calo no pé de muitos profissionais: eles esperam que o paciente não aspire absolutamente nada para pensar no protocolo de decanulação. Para isto realizam o conhecido Blue Dye Test (teste do corante azul) e esperam como resultado a ausência de corante na traqueostomia para então iniciar um protocolo de decanulação.
Veja, isso não é bem assim. Quanto pacientes comatosos nós temos, que não usam traqueostomia e não comem pela boca?
Então, não é todo paciente que precisa, de fato, usar um traqueóstomo. Se ele consegue gerenciar essa secreção, se consegue ter uma tosse eficaz, se tolera o teste da oclusão, tem uma boa patência e uma ausculta cervical limpa, qual a justificativa para manter aquele traqueóstomo ali?
Quando o traqueóstomo é removido, uma das possíveis causas do paciente aspirar será eliminada, então nós precisamos muito pensar em relação a esse fator e discutir em equipe, porque precisa haver um consenso.
Por isso, é de extrema importância avaliarmos todos esses preditivos, porque todos eles juntos vão dar segurança para o próximo passo.
A coaptação glótica como preditivo para decanulação
E, por fim, existem muitos protocolos que falam da coaptação glótica.
E como nós fazemos para os pacientes não responsivos ou afásicos que não tem como avaliar a coaptação glótica? Eles precisam ser traqueostomizados para sempre?
Não! Então eu costumo dizer que este é o único preditivo que pode falhar, ou seja, ele é relativo.
A partir do momento em que você oclui a cânula e o ar passa, você subentende que não tem, por exemplo, uma paralisia de pregas vocais em adução, porque o ar está passando.
Então, devemos considerar a segurança de via aérea para pensarmos se vale a pena ou não ocluir este traqueóstomo e caminhar para o protocolo de decanulação.
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E pacientes não responsivos? Podem ser decanulados?
O que existe de pacientes que microaspiram saliva – traqueostomizados ou não –, e o fonoaudiólogo entra, no caso, com medidas xerostômicas, ou com gerenciamento de secreção de frequência de deglutição, justamente por isso, não é mesmo?
Então, não é porque ele aspira, que ele não pode ser decanulado. Uma coisa é respirar pelo nariz, outra, bem diferente, é comer por boca. Porque decanular um paciente não responsivo não significa que você irá alimenta-lo por via oral.
O que existe de pacientes que microaspiram saliva, e o fonoaudiólogo entra, no caso, com medidas xerostômicas, ou com gerenciamento de secreção de frequência de deglutição, justamente por isso.
Mas, pelo menos, ao retirar a cânula nós vamos eliminar um dos fatores causais dessa aspiração, além de favorecer um conforto para o paciente.
Quem conhece o meu trabalho sabe o número de pacientes não responsivos que decanulamos no nosso serviço.
Eles não são responsivos, não engolem bem… Mas eles conseguem ter gerenciamento dessa secreção, ter tosse, conseguem manter a via aérea superior pérvia, sem nenhuma secreção, nenhum resíduo, com boa patência e se mantêm bem e estáveis, respirando pelas narinas.
Considerações finais
Para finalizar, este é um assunto que, embora as informações iluminem, é preciso de muita expertise clínica, muita experiência na área, para conseguir lidar com todos esses preditivos, juntamente com a equipe multi, e irem rumo a tão sonhada decanulação.
Também é importante ressaltar que eu falei os preditivos para o adulto, já que eu não trabalho com crianças.
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Onde posso aprender mais sobre isso?
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Você também pode ver o vídeo em que falei sobre isso aqui:
